Introducción

La cirugía periapical implica 3 procedimientos: resección del extremo de la raíz, preparación de la cavidad del extremo de la raíz y sellado hermético a las bacterias del sistema de conductos radiculares en el extremo de la raíz cortada con un relleno retrógrado. Para ello, es necesario extirpar el tejido patológico inflamatorio periapical para llegar al ápice dental.1Von Arx T. Cirugía apical: una revisión de las técnicas actuales y el resultado. → Saudi Dent J. 2011 Jan; 23(1): 9-15. Hace muchos años, en 1845, Hullinhen propuso la trepinación quirúrgica a través de los tejidos blandos y el hueso y en la pulpa para aliviar un proceso patológico de la pulpa.2 Academia Americana de Ciencias Dentales; Dexter JE. History of dental and oral science in America (en inglés). → Filadelfia: SS White; 1876. 271 págs. En la actualidad, para acceder a la lesión periapical y obtener control visual de las raíces afectadas, se debe elevar el tejido blando y extirpar el tejido óseo del hueso cortical vestibular mediante una ostectomía u osteotomía.3Von Arx T, Walker WA. Instrumentos microquirúrgicos para la preparación de cavidades radiculares después de una apicectomía: revisión de la literatura. → Traumatol Endod Dent. 2000 Apr; 16 (2): 47-62. En algunos casos, la lesión periapical patológica ya ha perforado el hueso cortical, proporcionando acceso directo al ápice y permitiendo la extracción del tejido patológico con solo una remodelación del hueso periférico.

Antes de la cirugía, es importante calcular en una radiografía paralela la longitud y el número de raíces, la curvatura de estas y la posición de los ápices y las estructuras anatómicas importantes, como el foramen, el nervio dental inferior y el seno maxilar.4Syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Atlas de color de microcirugía en endodoncia. Vol. 9. → Filadelfia: WB Saunders; 2001. 27-28 p. En la actualidad, la incorporación de la tomografía computarizada de haz cónico (TCCC) como técnica radiográfica complementaria ha simplificado enormemente el diagnóstico y la detección de todas estas características. Ahn et al. propuso introducir una plantilla quirúrgica guiada por CAD / CAM en la cirugía periapical para minimizar la extensión de la ostectomía para localizar el ápice de la raíz en casos con una placa ósea bucal gruesa e intacta y para facilitar la cirugía en dientes cercanos a estructuras anatómicas problemáticas.5Ahn SY, Kim NH, Kim S, Karabucak B, Kim E. Diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora – cirugía endodóntica guiada: osteotomía guiada y localización del ápice en un molar mandibular con una placa ósea bucal gruesa. → J Endod. Abril de 2018; 44 (4): 665-70.

El objetivo de esta investigación fue revisar los factores quirúrgicos relacionados con la ostectomía en cirugía periapical y su relación con el pronóstico.

Técnica quirúrgica

La ostectomía implica la extracción de tejido óseo del hueso cortical para llegar al ápice dental. El tamaño de una ostectomía se basa en el tamaño nativo de la lesión, el acceso adecuado al armamentario y la proximidad a estructuras vitales, como el nervio mental, el canal mandibular y el seno maxilar.6Niemczyk SP. Elementos esenciales de la microcirugía endodóntica. → Dent Clin Norte Am. 2010 Apr; 54 (2): 375-99. En conclusión, el tamaño de la ostectomía debe ser lo más pequeño posible, pero lo suficientemente grande para permitir el legrado de toda la lesión periapical y el acceso a los instrumentos necesarios para realizar la cirugía apical.

La ostectomía se realiza con una fresa redonda de carburo de tungsteno (tamaño 6-10) montada en una pieza de mano y abundante irrigación con solución salina fisiológica (Fig. 1). Recientemente, se lanzó al mercado un contra – ángulo con una cabeza angular de 45° para facilitar la inyección de solo agua, no aire, para evitar posibles enfisemas.

Se selecciona un punto entre 2 y 4 mm del ápice y se hace un orificio perpendicular al eje longitudinal del diente hasta que se alcanza el tejido dental. La ostectomía se continúa con pequeños movimientos de la fresa para distinguir con el tacto la diferencia entre el hueso y el cemento de la raíz.

En los molares mandibulares, el hueso cortical externo tiene una mayor densidad y un ángulo de entrada complicado, por lo que la ostectomía debe ser más amplia para tener un buen acceso a las raíces y poder identificarlas claramente, dejando también defectos óseos más grandes después de la cirugía periapical, que se puede rellenar con un material de injerto óseo, opcionalmente combinado con el uso de membranas.

En 1961, Boyne et al. se midió la destrucción de la placa ósea labial después de la ostectomía y el legrado periapical.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. Los efectos de los materiales de implantes óseos en la regeneración de la corteza alveolar. → Cirugía Oral Med Oral Patol. 1961 Mar;14 (3): 369-78. Encontraron que los defectos más pequeños (5-8 mm) exhibían regeneración ósea completa, mientras que los defectos de 9-12 mm mostraban hernia con tejido fibroso. Diez años más tarde, Hjorting-Hansen y Andreasen hicieron cavidades de 5, 6 y 8 mm a través de placas bucales y linguales o solo a través de la placa bucal de mandíbulas en 6 perros adultos.8Hjorting – Hansen E, Andreasen JO. Curación ósea incompleta de cavidades experimentales en mandíbulas de perros. → Br J Cirugía Oral. 1971 Jul;9 (1): 33-40. Los autores concluyeron que la curación ósea estaba relacionada con el tamaño de la cavidad, así como con si se retiraron ambas placas corticales.

Según Rubinstein y Kim, existe una relación directa entre la cicatrización de la herida y el tamaño de la ostectomía: una lesión pequeña (0-5 mm) tardó 6,40 meses en curarse, una lesión mediana (entre 6 y 10 mm) 7,25 meses y una lesión grande (más de 10 mm) 11,00 meses.9Rubinstein RA, Kim S. Observación a corto plazo de los resultados de la cirugía endodóntica con el uso de un microscopio de operación quirúrgica y super-EBA como material de relleno del extremo de la raíz. → J Endod. 1999 Jan;25(1): 43-8. Por esta razón, en los molares mandibulares, cuando el diagnóstico radiográfico confirma la presencia de lesiones apicales en ambas raíces separadas por un tabique óseo intacto y sin infiltrado de tejido inflamatorio, se pueden realizar 2 ostectomías independientes para acceder a cada raíz, creando defectos óseos más pequeños y disminuyendo el tiempo de curación ósea (Fig. 2). Con las técnicas microquirúrgicas, el tamaño de la ostectomía es significativamente menor que con una osteotomía convencional,10Kim S, Kratchman S. Conceptos y práctica de cirugía endodóntica moderna: una revisión. → J Endod. Julio de 2006;32 (7):601-23. 11 Chong BS, Rhodes JS. Cirugía endodóntica. → Br Dent J. 2014 Mar;216 (6): 281-90. solo 4 mm de diámetro. Esto es solo más grande que una punta ultrasónica de 3 mm de longitud, pero permite que la punta vibre libremente dentro de la cavidad ósea (Fig. 3).12Kim S, Kratchman S. Conceptos y práctica de cirugía endodóntica moderna: una revisión. → J Endod. 2006 Jul; 32 (7): 601-23.

Osteotomy is an alternative surgical technique that allows the preservation of the external cortical bone. Peñarrocha and Sanchis used the so-called window osteotomy, made with hollow cylindrical trephines of different diameters.13Peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía «en ventana» en la cirugía periapical de molares. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16(1):221–5. La osteotomía del hueso cortical comienza con una trepina de diámetro adecuado y abundante irrigación con solución salina fisiológica, hasta alcanzar el hueso esponjoso, lo que se percibe como una disminución de la resistencia durante la perforación. Una vez creada la ventana de acceso, se introduce un cincel pequeño y fino para levantar el bloque óseo. Durante la cirugía periapical, el párpado óseo permanece en solución salina fisiológica y se reemplaza sobre la cavidad al final de la cirugía (Fig. 4). Actualmente, la osteotomía también se puede realizar con instrumentos piezoeléctricos. Para Abella et al., las ventajas de la cirugía piezoeléctrica incluyen la protección de los tejidos blandos, la visualización óptima del campo quirúrgico, la disminución de la pérdida de sangre, la reducción de la vibración y el ruido, el aumento de la comodidad para el paciente y la protección de las estructuras dentales (Fig. 5).14Abella F, De Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. Applications of piezoelectric surgery in endodontic surgery: a literature review. → J Endod. 2014 Mar; 40 (3): 325-32.

García-Mira et al. showed that there are no statistically significant differences between ostectomy and osteotomy with respect to postoperative pain and prognosis.15García-Mira B, Ortega-Sánchez B, Peñarrocha- Diago M, Peñarrocha Diago M. Ostectomy versus osteotomy with repositioning of the vestibular cortical in periapical surgery of mandibular molars: a preliminary study. → Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jul 1;15(4):e628–32. Instead, patients in the ostectomy group had increased inflammation. Peñarrocha and Sanchis showed some advantages of the osteotomy window with respect to the ostectomy: (a) más simple y rápido en un área complicada como la zona mandibular posterior; y (b) conservación del hueso propio del paciente para promover la curación de la lesión.16Peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía «en ventana» en la cirugía periapical de molares. → Arco Odonto Estomatol. 2000 Jan;16 (1): 221-5. El defecto óseo quirúrgico se puede rellenar con diferentes materiales (como esponja de colágeno y hueso bovino liofilizado) antes de reemplazar la tapa ósea. La osteotomía ha sido poco estudiada en la literatura. La principal complicación de esta técnica, especialmente si se utilizan taladros de trefina, es la posibilidad de dañar las raíces si la posición o dirección del corte es inadecuada.

Conclusión

La ostectomía en cirugía periapical es un paso clave en la cirugía periapical y necesaria para acceder al ápice de un diente con patología periapical. Actualmente, con técnicas microquirúrgicas, el tamaño de la ostectomía no debe exceder los 5 mm si la lesión apical lo permite, con el fin de reducir el tiempo de curación. La osteotomía es una técnica alternativa que permite la preservación del hueso cortical externo, pero ha sido poco estudiada.

Leyendas

Fig. 1a-Imagen panorámica del paciente referido para evaluación de implantes dentales. Se encontró una lesión apical que afectaba a un premolar izquierdo mandibular.

Fig. 1b-Imagen intraoperatoria después de la elevación del colgajo. La retracción adecuada del colgajo para evitar el daño del nervio mental es muy importante.

Fig. la ostectomía 1c se realiza con una fresa redonda de carburo de tungsteno montada en una pieza de mano y abundante irrigación con solución salina fisiológica.

Fig. 1d-La ostectomía debe medir aproximadamente 4 mm. Este diámetro permite el movimiento libre de las puntas ultrasónicas.

Fig. 1e-Radiografía panorámica de seguimiento de cinco años que muestra la curación completa del hueso alrededor del ápice.

Fig. 2a-Se realizó un diseño de colgajo trapezoidal con incisión sulcular para acceder al molar mandibular con lesión apical.

Fig. 2b-Se realizaron dos ostectomías independientes para acceder a las raíces mesiales y distales, creando un pequeño defecto óseo.

Fig. 2c-Imagen clínica de sellado con agregado de trióxido mineral de 2 cavidades retrógradas.

Fig. 2d-Radiografía periapical de seguimiento de un año que muestra una curación completa.

Fig. el sello 2e de la cavidad retrógrada y la curación completa del hueso se pueden apreciar en esta vista tomográfica.

Fig. 3a-Imagen clínica de los dientes anteriores maxilares derechos, con tejido blando sano, en un paciente masculino referido por dolor espontáneo en esta zona.

Fig. 3b-La radiografía mostró una lesión apical que afectaba a un incisivo lateral tratado endodónticamente.

Fig. el estudio 3c-CBCT mostró claramente una lesión apical que afectaba la placa ósea cortical del incisivo lateral.

Fig. 3d-Se utilizó una sonda periodontal para verificar el tamaño de la ostectomía.

Fig. 3e-Preparación de cavidades retrógradas utilizando una punta ultrasónica.

Fig. 3f-Sellado de agregados de trióxido mineral de cavidad retrógrada.

Fig. 3g-Se utilizó un preparado de plasma rico en plaquetas para rellenar el defecto óseo.

Fig. 3h-Aspecto de tejido blando después de la sutura.

Fig. 3i-Una radiografía postoperatoria que muestra la cavidad retrógrada y el relleno de agregado de trióxido mineral.

Fig. se utilizó trefina cilíndrica 4a-A para perforar el hueso y exponer el área periapical.

Fig. 4b-Aspecto de la raíz después del sellado con agregado de trióxido mineral.

Fig. 4c – El párpado óseo fue reemplazado sobre la cavidad al final de la cirugía.

Fig. 5a-Imagen clínica de la zona mandibular en un paciente masculino con dolor intenso.

Fig. 5b-Una radiografía intraoral mostró una gran área periapical asociada con el primer premolar, que había sido sometido a tratamiento endodóntico, y el segundo premolar, que había sido tratado con un poste intraradicular, pero no había sido sometido a tratamiento endodóntico.

Figs. 5c & el estudio d – CBCT mostró una relación muy estrecha entre el área apical, el canal mandibular y la emergencia del nervio mental.

Fig. la osteotomía 5e se realizó con un dispositivo ultrasónico.

Fig. 5f-Vista intraoperatoria después de la extracción de la lesión y cavidad retrógrada llena de agregado de trióxido mineral.

Fig. 5g-El bloque óseo fue fijado con un tornillo de osteosíntesis.

Fig. 5h-Vista clínica del tejido blando 1 año después de la cirugía.

Fig. 5i-La radiografía de seguimiento de 1 año mostró regeneración ósea.