CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

massiivisen pontiinivuodon, jossa on tajuton tila, ennuste on huono ja lopputulos huono riittävästä leikkaushoidosta huolimatta. Tämä tapauskertomus antaa kuitenkin toisenlaisen tuloksen. Riittävän profylaktisen hoidon tarjoaminen sekundaarisen aivovamman ehkäisemiseksi johti erittäin hyvään toipumiseen 6 kuukauden seurannassa. 42-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut runsaasti tupakointia ja huono Verenpaine (BP), menetti äkillisesti tajuntansa. Hänet tuotiin ensiapuun 30 minuutin kuluttua. Ensiavussa Glasgow ’ n kooma-asteikon tulos oli E1M2V1 ja verenpaine korkea. Hätätilanteessa tietokonetomografia (CT) skannaus aivojen osoitti massiivinen hematooma pons intraventrikulaarinen laajennus. Hänet otettiin teho-osastolle, jossa seurattiin tarkasti sekä elintoimintoja että neurokirurgiaa. Ulkoinen kammioperäinen salaojitus lisättiin kallonsisäisen paineen hallitsemiseksi ja poistettiin sitten vain 5 päivän kuluttua riittävästä kontrollista. Potilas palautui hyvään toipumistilaan 6 kuukaudessa Rankin-asteikon muutetulla pistearvolla 2 ja CT-aivokuvauksessa havaittiin pieni ontelon kaltainen leesio verenvuotoalueella. Massiivinen verenvuoto ja alhainen tietoisuus eivät välttämättä todella osoita huonoa ennustetta potilailla, joilla on Pontine hematooma. Kallonsisäisen paineen hallitsemiseksi tarvitaan edelleen lääketieteellisiä ja kirurgisia hoitoja sekundaarisen aivovamman ennaltaehkäisyyn. Neuronien toimintojen palauttaminen saavutettiin hematooman päätöslauselman jälkeen.

avainsanat: hyvä toipuminen, hypertensiivinen verenvuoto, massiivinen pontiinivuoto, huonot ennustetekijät

miten lainaan tätä artikkelia:
Sripontan S. hyvä tulos potilaalla, jolla oli massiivinen pontiinivuoto. Asian J Neurosurg 2019; 14:992-5

How to cite this URL:
Sripontan S. Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage. Asian J Neurosurg 2019 ;14: 992-5. Saatavilla osoitteesta: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introduction

PONS on osa aivoriiheä, joka välittää hermosignaaleja aivo-ja pikkuaivoista eri puolille kehoa. Lisäksi aivohermot V-VIII ovat peräisin poneista, jotka säätelevät tahdosta riippumattomia elintärkeitä keskuksia, hengitystä (voimakkuutta ja taajuutta) ja uni-valverytmiä. Näin ollen massiivinen patologia ponsissa voi osoittaa huonoa ennustetta näiden tärkeiden toimintojen vuoksi. Primaarinen pontiinivuoto (PPH) aiheuttaa noin 5-10% kallonsisäisistä verenvuodoista, ja viimeaikaisten tutkimusten yleinen kuolleisuus oli 40-50%. Yleensä PPH-potilaita hoidetaan konservatiivisesti. Monet raportit massiivinen Pontine aivohalvaus, joko verenvuoto tai infarkti, osoitti korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Monet tekijät vaikuttavat PPH: n ennusteeseen, erityisesti tajunnan tasoon ja hematooman kokoon. Tämä raportti osoittaa hyvän kliinisen tuloksen asianmukaisen hoidon jälkeen akuutin massiivisen pontiinivuodon alkamisen jälkeen.

tapauskertomus

42-vuotiaalla miehellä oli pitkä historia runsaasta tupakoinnista, huonosti kontrolloidusta verenpaineesta ja epäsäännöllisistä terveystarkastuksista. Hän alkoi oksentaa ja menetti yhtäkkiä tajuntansa. Hänet vietiin ensiapuun 30 minuutin sisällä. Elintoiminnoissa näkyi verenpaine 165/95 mmHg, Glasgow ’ n kooma-asteikon (GCS) pisteet e1m2v1 ja bilateraaliset 2 mm: n pupillit, jotka reagoivat hieman valoon. Hätäelvytys ja endotrakeaalinen intubaatio tehtiin ennen aivojen tietokonetomografiaa (CT). Verenpaine saatiin myös nopeasti ja riittävästi hallintaan laskimoon annettavalla verenpainelääkkeellä (kalsiumkanavan salpaaja). Suuri pontiinivuoto osoitettiin suurin halkaisija 3.60 cm ja tilavuus 11.66 mL (ABC / 2 menetelmä), johon perustuu ja tegmentum pons A ja b].

Kuva 1: Tietokonetomografia skannaus aivojen sisäänpääsy paljasti suuri hematooma, johon perusteella ja tegmentum pons pääasiassa vasemmalla puolella. (a) aksiaalinen näkymä, suurin hematooma halkaisija 3,6 cm. (B) Sagittaalinäkymä, hematooma ulottui alempaa keskiaivoa pitkin pontomedullaariselle alueelle Klikkaa tästä nähdäksesi

tehohoitoyksikössä potilaan verenpaine oli tiukasti hallinnassa 140/90 mmHg valtimolinjaseurannalla. Neurologisia oireita (GCS, pupillit, motorinen teho) seurattiin tunti tunnilta 1.viikolla. Pieniannoksinen, lyhytvaikutteinen rauhoittava lääke annettiin suonensisäisesti vähentämään spastista vastetta. Epänormaali metabolinen olosuhteet, kuten hyponatremia, hypokalemia, ja hyperglykemia korjattiin. Ilmanvaihtoa säädeltiin paineella ja hapen kylläisyyttä seurattiin ja ylläpidettiin yli 94%: ssa. Nesteen saanti ja virtsaneritys pidettiin tasapainossa.

kolmantena sisäänottopäivänä hänen kliininen tilansa oli vakaa ja GCS oli 3T (E1M2Vt). Aiempiin tutkimuksiin verrattuna vasteen stimuloimiseksi tarvittiin kuitenkin syvempää kivunstimulaatiota. Aivojen toistuva CT-kuvaus osoitti, että hematooma oli hieman suurentunut ja ulottunut edelleen neljänteen kammioon, jossa oli enemmän hengenvaarallista turvotusta A ja B.

kuva 2: tietokonetomografiakuvaus kolmantena päivänä. Hematooma kasvoi hieman kooltaan ja ulottui enemmän neljänteen kammioon, jossa oli enemmän vaarallista turvotusta. a) aksiaalinäkymä, b) sagittaalinäkymä Klikkaa tästä nähdäksesi

tuolloin oikean sivukammion etutorveen laitettiin yleisanestesiassa ulkoinen kammioperäinen salaojitus (EVD). Avauspaineeksi mitattiin noin 25 cmH2O. se säilytettiin aivo-selkäydinnesteen jatkuvan vapautumisen varalta, joka laski arvoon <10 cmH2O. EVD poistettiin 5 päivän kuluttua asentamisesta neurologisten oireiden paranemisen ja kallonsisäisen paineen hyvän hallinnan vuoksi.
seitsemäntenä sisäänpääsypäivänä hänen tilansa parani GCS: ään 6T (E2M4Vt), 3 mm: n pupillit reagoivat valoon molemmissa silmissä ja laskivat spastista sävyä. Ruumiinlämpö oli noussut hieman,mutta ei merkkejä infektiosta eikä antibiootteja. Trakeostomia tehtiin suojaamaan hengitysteitä, jotta eritystä voitaisiin hallita riittävästi ja jotta pitkittyneestä intubaatiosta aiheutuvia komplikaatioita olisi mahdollisimman vähän.
14. päivänä mekaaninen hengityslaite irrotettiin ja tajunnan taso säilyi (E2M4Vt). CT-aivokuvaus osoitti, että hematooma ja turvotuksen alue olivat pienentyneet kooltaan A ja b.

kuva 3: tietokonetomografiakuvaus päivänä 14. Verenpurkauma oli parantunut, eikä hydrokefalusta enää ollut. (a) aksiaalinen näkymä, (b) sagittaalinen näkymä Klikkaa tästä nähdäksesi

neljännellä viikolla potilas pystyi hengittämään huoneilmaa täydellisesti ja noudattamaan helppoja käskyjä, kuten ”sulje silmäsi” ja ”nosta kätesi.”CT brain scan osoitti, että hematooma oli ratkaistu, mutta pieni ontelon kaltainen vaurio löytyi vasemmalla tegmentum A ja b. 6. viikolla potilas voisi istua tuolilla, suunnata vasemmalle ja oikealle, laskea sormet, ja kommunikoida käyttäen yksinkertaisia sanoja c. potilas sitten kotiutettiin sairaalasta kotiin kuntoutusta.

Kuva 4: (A ja b) tietokonetomografia aivoskannaus osoitti poistunutta hematoomaa, ontelon kaltaisen leesion jäännösaluetta vasemmassa tegmentumissa (nuoli), (C) potilas voi laskea sormia Klikkaa tästä nähdäksesi

seuranta ja tulokset
8. viikolla potilas saattoi istua tuettuna, niellä pehmeän ruokavalion ja puhua helppoja sanoja a.16. viikolla hän alkoi näyttää joitakin kasvojen ilmeitä ja hänen nielemistaitonsa parani. Hän pystyi puhumaan joitakin lyhyitä lauseita ja hän yritti seistä itse b. 20. viikolla potilas voisi olla helppo kaksisuuntainen viestintä, tarttua tai poimia asioita, istua ilman tukea, ja hän voisi seistä ja kävellä jonkin apua. Hän pystyi nielemään lähes normaalisti c.

24. viikkoon mennessä potilas oli toipunut kommunikaatiotaidoistaan, nielemisestään ja motorisista toiminnoistaan. Hän pystyi piirtämään, poimimaan ja pitelemään tavaroita ja seisomaan ja kävelemään itse muunnellun Rankin-asteikon (mRS) pistemäärän ollessa 2. Ekstrapyramidaalikontrollissa oli kuitenkin vielä jonkin verran menetyksiä .

kuva 6: A) 24.viikkoon mennessä hän pystyi seisomaan itsenäisesti ja tekemään lyhyen kävelylenkin, b) hold asiat hänen käsissään ja nielevät täydellisesti, (C) hänellä oli vielä jonkin verran ataksista liikettä Klikkaa tästä nähdäksesi

keskustelu

Huang et al. kehitti uuden PPH-pistemäärän, joka koostui kahdesta itsenäisestä tekijästä: GCS-pistemäärästä ja PPH-tilavuudesta ennustamaan 30 päivän kuolleisuutta ja 90 päivän toiminnallista tulosta. Tutkimuksessa havaittiin 100%: n kuolleisuus koomapotilailla, joiden PPH-tilavuus oli suuri. Chung ja Park luokittelivat PPH: n aksiaaliset CT-aivopiirteet neljään tyyppiin: 1) basal-tegmental, 2) bilateral tegmental, 3) massive ja 4) small unilateral tegmental. Massiivinen tyyppi määriteltiin hematooma, joka miehitti sekä perusta pons ja tegmentum kahdenvälisesti.
monista tutkimuksista ilmenee PPH: n ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä . Johdonmukaisimmat kuolleisuuden ennustajat ovat tietoisuuden taso sisäänpääsyssä ja hematooman koko. Toisaalta tämä nykyinen tutkimus osoitti erotuloksen.

Taulukko 1: kirjallisuuskatsaus primaarisen pontiinivuodon huonoon lopputulokseen liittyvistä tekijöistä Klikkaa tästä nähdäksesi

tällä potilaalla oli heikot ennustetekijät useiden kirjallisuudessa ilmoitettujen tietojen perusteella. Potilas oli sisäänottohetkellä koomassa massiivisen tyypin PPH: n kanssa, jonka poikittaishalkaisija oli >20 mm ja tilavuus >10 mL. Toissijaiseen aivovammaan annettiin ennaltaehkäisevää hoitoa ja loput odottivat vain hematooman paranemista. 4. viikon aikana hematooma oli selvästi ratkaistu, hän pystyi hengittämään spontaanisti ja tottelemaan komentoja. 6. kuukauteen mennessä potilas oli lähes täysin toipunut (Mr = 2) paremmalla kommunikaatiolla. Kuitenkin, pitkän aikavälin alijäämä olisi edelleen, mutta vain pieni alue tuhoisa vaurio, joka oli vuotokohta.

Conclusion

hematooman koko ja tajunnan taso sisäänpääsyssä eivät välttämättä ole tarkkoja ennustavia tekijöitä. Ontelon kaltainen vaurio, joka jatkuu hematooman päätöslauselman jälkeen, voi olla suurin huolenaihe. Pontiinihematooman hoidon tavoitteena on estää sekundaarinen aivovamma ja odottaa neuraalitoimintojen palautumista hematooman selvittyä. Tämän havainnon tueksi tarvitaan lisää tulevaisuudentutkimusta.

potilaan suostumusilmoitus
tekijät vakuuttavat saaneensa kaikki asianmukaiset potilaan suostumuslomakkeet. Siinä muodossa, jossa potilas(potilaat) on/ovat antaneet suostumuksensa kuviensa ja muiden kliinisten tietojen ilmoittamiseen lehdessä. Potilaat ymmärtävät, että heidän nimensä ja nimikirjaimensa jätetään julkaisematta ja heidän henkilöllisyytensä yritetään asianmukaisesti salata, mutta nimettömyyttä ei voida taata.
taloudellinen tuki ja sponsorointi
nolla.
eturistiriitoja
eturistiriitoja ei ole.

Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka s, Nakamura S, et al. Kliinisten oireiden, laskettujen tomografisten löydösten ja tulosten välinen suhde 80 potilaalla, joilla oli primaarinen pontiinivuoto. J Neurol Sci 1999;167:107-11.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. Kliinisten ja CT-parametrien ennustava vaikutus potilailla, joilla on pontiinivuoto. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin s, Liu T, et al. Pontiinivuodon luokitusasteikon kehittäminen ja validointi. Stroke 2017;48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. TT-löydökset ja kliiniset piirteet merkkiaineena potilaan tuloksesta primaarisessa pontiinivuodossa. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Primaarinen pontiinivuoto; 35 tapauksen analyysi ja prognostisten tekijöiden tutkimus. Korean J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.		Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Kliiniset ja neuroradiologiset kuolleisuuden ennustajat potilailla, joilla on primaarinen pontiinivuoto. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 36-9.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,