Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage Sripontan S – Asian J Neurosurg
CASE REPORT
Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995
Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand
| Date of Web Publication | 2-Aug-2019 |
Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18
| Résumé |
Une hémorragie pontine massive avec état comateux a un mauvais pronostic et un mauvais résultat malgré un traitement chirurgical adéquat. Cependant, ce rapport de cas donne un résultat différent. La fourniture d’un traitement prophylactique adéquat pour prévenir les lésions cérébrales secondaires a entraîné une très bonne récupération au suivi de 6 mois. Un homme de 42 ans ayant des antécédents de tabagisme intensif et une pression artérielle (TA) mal contrôlée a développé une perte de conscience aiguë. Il a ensuite été amené aux urgences en 30 min. Aux URGENCES, son score sur l’échelle du coma de Glasgow était de E1M2V1 et la tension artérielle était élevée. Une tomodensitométrie d’urgence (TDM) du cerveau a montré un hématome massif dans les pons avec extension intraventriculaire. Il a été admis à l’unité de soins intensifs avec une surveillance étroite des signes vitaux et des neurosignes. Un drainage ventriculaire externe a été inséré pour contrôler la pression intracrânienne, puis retiré en seulement 5 jours après un contrôle adéquat. Le patient est revenu à un bon état de récupération en 6 mois avec un score d’échelle de Rankin modifié de 2 et le scanner cérébral a montré une petite lésion ressemblant à une cavité au niveau de la zone d’hémorragie. Une hémorragie massive et une faible conscience peuvent ne pas vraiment indiquer un mauvais pronostic chez les patients atteints d’hématome pontin. Des traitements médicaux et chirurgicaux sont encore nécessaires pour contrôler la pression intracrânienne pour la prophylaxie des lésions cérébrales secondaires. La restauration des fonctions neuronales a été réalisée après la résolution de l’hématome.
Mots clés: Bonne récupération, hémorragie hypertensive, hémorragie pontine massive, facteurs pronostiques médiocres
Comment citer cet article:
Sripontan S. Bon résultat chez un patient présentant une hémorragie pontine massive. Asian J Neurosurg 2019; 14:992-5
Comment citer cette URL:
Sripontan S. Bon résultat chez un patient présentant une hémorragie pontine massive. Neurochirurgie asiatique J 2019; 14:992-5. Disponible à partir de: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970
| Introduction |  |
Le pons fait partie du tronc cérébral qui relaie les signaux neuronaux du cerveau et du cervelet aux organes de tout le corps. De plus, les nerfs crâniens V-VIII proviennent des pon qui contrôlent les centres vitaux involontaires, la respiration (intensité et fréquence) et le cycle veille-sommeil. Ainsi, une pathologie massive au niveau des pons peut indiquer un mauvais pronostic en raison de ces fonctions importantes. L’hémorragie pontine primaire (HPP) représente environ 5% à 10% des hémorragies intracrâniennes, et les taux de mortalité globaux dans les études récentes étaient de 40% à 50%., En général, les patients atteints d’HPP sont traités de manière conservatrice. De nombreux cas d’AVC pontin massif, par hémorragie ou infarctus, ont montré des taux de morbidité et de mortalité élevés. De nombreux facteurs affectent le pronostic de l’HPP, en particulier le niveau de conscience et la taille de l’hématome. Ce rapport montre un bon résultat clinique après un traitement adéquat après l’apparition d’une hémorragie pontine aiguë massive.
| Rapport de cas | |
A L’homme de 42 ans avait une longue histoire de tabagisme intense, de tension artérielle mal contrôlée (TA) et de bilans de santé irréguliers. Il a développé des vomissements de projectiles, puis une perte soudaine de conscience. Il a été emmené aux urgences dans les 30 minutes. Les signes vitaux montraient une BP de 165/95 mmHg, un score de E1M2V1 sur l’échelle du coma de Glasgow (GCS) et des pupilles bilatérales de 2 mm légèrement réactives à la lumière. Une réanimation d’urgence et une intubation endotrachéale ont été effectuées avant l’obtention d’une tomodensitométrie (TDM) du cerveau. La TA a également été rapidement et adéquatement contrôlée avec un antihypertenseur intraveineux (bloqueur des canaux calciques). Une hémorragie pontine importante a été mise en évidence avec un diamètre maximum de 3,60 cm avec un volume de 11,66 mL (méthode ABC / 2), impliquant la base et le tegmentum des pons a et b].
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Figure 1: La tomodensitométrie du cerveau à l’admission a révélé un gros hématome impliquant la base et le tegmentum des pons principalement sur le côté gauche. (a) vue axiale, diamètre maximum de l’hématome de 3,6 cm. (b) Vue sagittale, l’hématome s’étendant le long du mésencéphale inférieur jusqu’à la région pontomédullaire Cliquez ici pour voir |
Dans l’unité de soins intensifs, la TA du patient a été étroitement contrôlée à 140/90 mmHg par surveillance de la ligne artérielle. Les signes neurologiques (SCG, pupilles, puissance motrice) ont été suivis heure par heure au cours de la 1ère semaine. Un sédatif à faible dose à action courte a été administré par voie intraveineuse pour diminuer la réponse spastique. Des conditions métaboliques anormales telles que l’hyponatrémie, l’hypokaliémie et l’hyperglycémie ont été corrigées. Une ventilation à pression contrôlée a été fournie et la saturation en oxygène a été surveillée et maintenue à plus de 94%. L’apport hydrique et la production d’urine ont été maintenus en équilibre.
Le 3ème jour d’admission, son état clinique était stable et son GCS était de 3T (E1M2Vt). Cependant, par rapport aux examens précédents, une stimulation plus profonde de la douleur était nécessaire pour stimuler une réponse. Une tomodensitométrie répétée du cerveau a montré que l’hématome avait légèrement augmenté de taille et s’était étendu au quatrième ventricule avec plus d’oedèmes périlésionnels a et b.
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Figure 2: Tomodensitométrie le troisième jour. L’hématome a légèrement augmenté de taille et s’est étendu davantage au quatrième ventricule avec un œdème plus périlleux. (a) vue axiale, (b) vue sagittale Cliquez ici pour voir |
À ce moment-là, un drainage ventriculaire externe (MVE) a été inséré dans la corne frontale du ventricule latéral droit sous anesthésie générale. La pression d’ouverture a été mesurée à environ 25 cmH2O. Elle a été retenue pour une libération continue de la pression du LCR qui s’est réduite à < 10 cmH2O. La MVE a été retirée 5 jours après l’insertion en raison de l’amélioration des signes neurologiques et d’un bon contrôle de la pression intracrânienne.
Le 7ème jour d’admission, son état s’est amélioré pour atteindre un SCG de 6T (E2M4Vt), des pupilles de 3 mm réactives à la lumière dans les deux yeux et une diminution du tonus spastique. Sa température corporelle avait légèrement augmenté, mais aucun signe d’infection et aucune administration d’antibiotiques. Une trachéotomie a été pratiquée pour protéger les voies respiratoires afin de contrôler adéquatement la sécrétion et de minimiser les complications d’une intubation prolongée.
Le 14ème jour, le ventilateur mécanique a été déconnecté et le niveau de conscience a été maintenu (E2M4Vt). Une tomodensitométrie cérébrale a montré que l’hématome et la zone de l’œdème avaient diminué en taille a et b.
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Figure 3: tomographie au jour 14. L’hématome s’était résorbé et plus d’hydrocéphalie. (a) vue axiale, (b) vue sagittale Cliquez ici pour voir |
Au cours de la 4ème semaine, le patient pouvait parfaitement respirer l’air ambiant et suivre des commandes faciles telles que « fermez les yeux » et « levez la main. »Le scanner cérébral a montré que l’hématome s’était résolu, mais une petite lésion ressemblant à une cavité a été trouvée au tegmentum gauche a et b. Au cours de la 6e semaine, le patient pouvait s’asseoir sur une chaise, s’orienter vers la gauche et la droite, compter les doigts et communiquer en utilisant des mots simples c. Le patient a ensuite été libéré de l’hôpital pour une rééducation à domicile.
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Figure 4: (a et b) La tomodensitométrie a montré un hématome résolu, une zone résiduelle de lésion ressemblant à une cavité au tégmentum gauche (flèche), (c) le patient peut compter les doigts Cliquez ici pour voir |
Suivi et résultats
Au cours de la 8e semaine, le patient pouvait s’asseoir avec du soutien, avaler un régime doux et parler des mots faciles a. Au cours de la 16e semaine, il a commencé à montrer l’expression faciale et son habileté à avaler se sont améliorées. Il était capable de parler quelques phrases courtes et il a essayé de se tenir seul b. Au cours de la 20e semaine, le patient pourrait avoir une communication bidirectionnelle facile, saisir ou ramasser des choses, s’asseoir sans soutien, et il pourrait se tenir debout et marcher avec une certaine aide. Il pouvait avaler presque normalement c.
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Figure 5: (a) Assis avec soutien à la 8e semaine, (b) debout avec soutien à la 16e semaine, (c) amélioration de la fonction de déglutition, de la préhension et de la prise de choses à la 20e semaine Cliquez ici pour voir |
À la 24e semaine, le patient avait retrouvé ses capacités de communication, sa fonction de déglutition et ses fonctions motrices. Il pouvait dessiner, ramasser et tenir des choses et se lever et marcher seul avec un score d’échelle de Rankin modifié (mRS) de 2. Cependant, il y avait encore quelques pertes de contrôle extrapyramidal.
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Figure 6: (a) À la 24e semaine, il pouvait se tenir seul et faire une courte promenade, (b) tenir des choses dans ses mains et à avaler parfaitement, (c) il avait encore un mouvement ataxique Cliquez ici pour voir |
| Discussion | iv il s’agit de la première version de la série, qui a été créée par Huang et al. développement d’un nouveau score de PPH composé de deux facteurs indépendants: le score GCS et le volume de PPH pour prédire la mortalité à 30 jours et le résultat fonctionnel à 90 jours. L’étude a révélé un taux de mortalité de 100% chez les patients comateux avec un volume élevé d’HPP. Chung et Park ont classé les caractéristiques cérébrales axiales CT de l’HPP en quatre types: (1) tegmentale basale, (2) tegmentale bilatérale, (3) massive et (4) petite tegmentale unilatérale. Le type massif a été défini comme un hématome qui occupait à la fois la base pons et le tegmentum de manière bilatérale. De nombreuses études montrent les facteurs qui affectent le pronostic de l’HPP. Les prédicteurs de mortalité les plus cohérents sont le niveau de conscience à l’admission et la taille de l’hématome. D’autre part, cette étude actuelle a montré un résultat différent.
Ce patient avait de mauvais facteurs pronostiques basés sur plusieurs rapports dans la littérature. Le patient était dans le coma à l’admission avec un type massif d’HPP avec un diamètre transversal > 20 mm et un volume > 10 mL. Un traitement prophylactique a été administré pour une lésion cérébrale secondaire et le reste n’attendait que la résolution de l’hématome. Au cours de la 4ème semaine, l’hématome s’était clairement résolu, il pouvait respirer spontanément et obéir aux ordres. Au 6ème mois, le patient était presque complètement rétabli (mRS = 2) avec une meilleure communication. Cependant, un déficit à long terme subsisterait mais seulement dans la petite zone de lésion destructrice qui était le point de saignement.
Taille de l’hématome et le niveau de conscience à l’admission peuvent ne pas être des facteurs pronostiques précis. Une lésion en forme de cavité qui persiste après la résolution de l’hématome peut être la principale préoccupation. Le but du traitement de l’hématome pontin est de prévenir les lésions cérébrales secondaires et d’attendre la récupération de la fonction neuronale après la résolution de l’hématome. D’autres recherches prospectives sont nécessaires pour étayer cette constatation.
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