Abstract

Introduction. Morgagnintyrä on harvinainen synnynnäisen palleatyrän muoto. Jutun Esittely. Esittelemme kolme tapausta Morgagni tyrä GI oireita hoidetaan laparoskooppinen leikkaus. Keskustelu. Hernial sac poistettiin kahdessa tapauksessa ja jätettiin paikan päällä yhdessä tapauksessa. Oireet eivät uusiutuneet 30 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

1. Johdanto

synnynnäiset palleatyrät (CDH) ovat harvinaisia synnynnäisiä epämuodostumia. On olemassa joitakin erilaisia; Bochdalek tyrä, Morgagni tyrä, ja ruokatorven hiatus tyrä, kuvattu tapaus esityksiä. Bochdalek-tyrä on yleisin synnynnäinen palleatyrä. Anteromediaalinen eli Morgagni-tyrä on vähiten yleinen lajike, sillä sen osuus kaikista palleatyristä on vain 1-3%. Se johtuu vika retrosternaalisen alueen pallean ja katsotaan esiintyvän epäonnistumisen fuusio etuosassa pleuroperitoneal kalvo ja puutos prosessissa muscularization .

Morgagnin tyrä on synnynnäinen. Kuitenkin, oli joitakin potilaita, jotka olivat aiemmin normaali radiografia viittaa siihen, että nämä tyrät voidaan hankkia kautta synnynnäinen palleavika vika .

Morgagnin tyrä on yleisempi oikealla puolella, seitsemännen kylkiluun tasolla xiphoidin molemmin puolin, tilassa, jossa ylemmät epigastriset alukset kulkevat; vikoja voi esiintyä myös vasemmalla, keskiviivalla tai kahdenvälisesti; että vasemmalla puolella kutsutaan Larreyn tyrä .

kolmanneksesta yli puoleen potilaista on oireettomia. Nämä potilaat voidaan löytää sattumalta, kun rintakehän röntgenkuvaus tehdään tutkia liittymättömiä ongelmia .

Jos oireita esiintyy, oireet ja merkit liittyvät yleensä tyräpussin kokoon ja sisältöön. Eniten oireita näissä tapauksissa ovat pahoinvointi, oksennus, toistuva rinnassa infektio, ja rintakipu .

komplikaatioita, kuten mahalaukun kiertymä, ohutsuolen tukos, vankeus ja tyrän kuristuminen, voi esiintyä. Leikkaushoito on siis tarkoitettu kaikissa CDH – tapauksissa myös oireettomille potilaille komplikaatioiden ehkäisemiseksi .

esittelemme kolme laparoskopialla korjattua morgagnin tyrätapausta.

2. Asian esittely

2.1. Tapaus 1

sairaalaamme tuotiin 75-vuotias nainen, jolla oli epämääräistä epigastrista kipua vuotta aiemmin. Hänen ylävatsakipunsa pahenivat suurilla kiinteillä aterioilla. Hän kärsii myös pahoinvoinnista, oksentelusta ja ummetuksesta. Oireet pahenivat kuukautta ennen maahantuloa. Hikoilua, sydämentykytystä, hengenahdistusta, ruokahaluttomuutta, painon laskua, nielemisvaikeuksia eikä odynofagiaa ei havaittu. Rintakehän röntgenkuvaus (CXR) paljasti massan läsnäolon oikean keuhkojen läheisyydessä.

2, 2. Tapaus 2

sairaalaamme tuli 80-vuotias nainen, jonka päällikkönä oli yskä, hengenahdistus levossa ja orthopnea jo kaksi viikkoa ennen sisäänpääsyä. Hänellä oli myös oksentelua raskaiden aterioiden jälkeen, yleistyneitä epämääräisiä vatsakipuja, nielemishäiriöitä, pulauttelua, ylävatsan täyteläisyyttä, ummetusta ja hikoilua. Kliininen tutkimus ja diagnostinen kuvantaminen, mukaan lukien CXR ja spiraali thoracoabdominaalinen CT-kuvaus, olivat yhteensopivia Morgagnin tyrän kanssa (kuva 1).

2, 3. Tapaus 3

eräs 82-vuotias nainen tuli sairaalaamme päällimmäisenä valituksena pahoinvoinnista ja oksentelusta, joka paheni aterian ottamisen jälkeen 2 viikkoa sitten. Hänellä ei ollut epigastrista kipua, dysfagiaa tai odynofagiaa eikä painon laskua havaittu. Hänellä ei ollut tylppiä vammoja ennen tätä ongelmaa. Rintakehän röntgenkuvaus tehtiin, ja se osoitti pyöreää sameutta ilman ja nesteen tasolla oikealla hemithoraxilla pallean kupolissa (kuva 2). Biokemiallinen merkki oli normaali. Lisätyöskentelyssä otettiin rintakehän CT-kuvaus, joka paljasti osan paksusuolesta, omentumista ja vatsan herniatoituneena rintakehään. Kun diagnoosi on vahvistettu, potilas oli valmis laparoskooppiseen leikkaukseen.

ennen leikkausta tehtyjen riskiarvioiden, kuten EKG: n, kaikukardiografian, kardiologin konsultaation, rutiinilaboratoriokokeiden ja keuhkojen toimintakokeiden, jälkeen potilaat valmisteltiin morgagnin tyrän kirurgiseen korjaukseen.

potilaat asetettiin selälleen. Foley-katetri laitettiin paikoilleen yleisanestesian jälkeen. Pneumoperitoneum hiilihappodioksidilla (CO2) suoritettiin Veress-neulalla. Navan yläpuolelle asennettiin yksi 10 mm: n trokkiportti ja vatsaonteloon kamera (30°: n kulmaoptiikka). Takaruumiin oikeaan ja vasempaan laitaan sijoitettiin kaksi ylimääräistä trokkaa (5 mm) ja vasempaan kylkeen vastaavasti yksi 10 mm trokki. Myöhemmin potilaat pantiin päinvastaiseen Trendelenburg-asentoon. Anestesialääkäri täytti keuhkot manuaalisesti positiivisen paineen varmistamiseksi, jotta sac-sisällön vähentäminen helpottuisi. Intraoperatiivisesti, hernial sac sisältö (paksusuoli, omentum, ja osa mahan) vedettiin ulos ja vähentää takaisin vatsaonteloon (kuva 3). Falciform-nivelside jaettiin ja tyräpussi poistettiin kahdessa ensimmäisessä tapauksessa sidoksella (Kuva 4), mutta kolmannen potilaan leikkauksessa tyräpussia ei ollut poistettu. Vian koko oli ensimmäisellä potilaalla 6 × 7 cm, toisella 5 × 6 cm ja kolmannella 6 × 6 cm. Kaksipuolinen verkko (15 × 20 cm) työnnettiin vatsaonteloon 10 mm: n portin kautta kaikissa kolmessa tapauksessa. Mesh levennettiin vian yli ja kiinnitettiin vatsaontelon etuseinämään ja palleavianreunaan takaosassa spiraalitaskuilla (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (kuva 5). Kun trokkarit oli poistettu suoralla visualisoinnilla, 10 mm: n trokkikohtien faskial-viilto suljettiin ompeleilla. Kaikki potilaat otettiin SICU: hun ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja kotiutettiin 48-72 tunnin kuluessa leikkauksesta. Kaikki kolme tapausta kotiutettiin ambulanssilla ja puttattiin normaalilla ruokavaliolla. Pneumomediastinumin kaltaista komplikaatiota, nesteen kertymistä tai uusiutumista ei esiintynyt 20-30 kuukauden seurannan aikana kaikilla potilailla.

3. Keskustelu

Morgagnin tyrän kuvasi ensimmäisenä Italialainen anatomi ja patologi Giovanni Battista Morgagni vuonna 1769 tehdessään ruumiinavausta potilaalle, joka kuoli päävammaan .

myöskään CDH: n etiologiaa ei tunneta; kuitenkin 2% tapauksista on tarkoitettu familiaalisiksi ja 15%: lla potilaista on siihen liittyvä kromosomipoikkeavuus. Se on yleisempää naisilla ja lihavilla potilailla. Kaikki kolme potilastamme olivat naisia.

Morgagnin tyrissä on yleensä pussi. On raportoitu, että vatsakalvon pussi lähes kaikki Morgagni tyrät oli hyvin kehittynyt ja herniated osaksi rintaonteloon; ja yleisimmät osat herniated osaksi rintakehän ovat paksusuoli, omentum, vatsa, maksa, tai muut sisäelimet .

näissä tapauksissa esiintyvimpiä oireita ovat pahoinvointi, oksennus, toistuva rintainfektio ja rintakipu .

Kardiopulmonaaliset oireet, kuten hengenahdistus ja sydämentykytys, ovat harvinaisia ja niitä esiintyy harvemmin kuin ruoansulatuskanavan oireita.

tapauksissamme esiintyy erilaisia oireita. Tapauksessa 2 esiintyi pahoinvointia ja oksentelua, kun taas tapauksessa 3 esiintyi rintakipua, yskää ja hengenahdistusta.

tämän tilan erotusdiagnostiikkaan kuuluvat pleuroperikardiaalinen kysta, keuhkopussin mesoteliooma, perikardiaalinen rasvapatja, mediastinaalinen lipooma, pallean kasvain tai kysta, tymooma ja rintakehän etuosan kasvaimet .

diagnoosi perustuu jatkokuvaukseen barium-tutkimuksen, tietokonetomografian (CT) tai magneettikuvauksen (MK) muodossa. Tällaiset kuvantaminen voi määrittää koko vika ja sisällön hernial sac.

meidän tapauksissamme kaikille kolmelle potilaalle tehtiin CT-kuvaus diagnoosin määrittelemiseksi ja muiden patologioiden poissulkemiseksi.

Morgagnin tyrää tulee hoitaa myös oireettomissa tapauksissa. Leikkaus ei ole kiireellinen, paitsi että on todisteita kuristamisesta .

Morgagnin tyrä voidaan korjata erilaisilla kirurgisilla toimenpiteillä, kuten laparotomialla, thoracotomialla, laparoskopialla ja thoracoskopialla .

avoin transabdominaalinen lähestymistapa (laparotomia ylemmän keskiviivan tai paramedialaisen tai subkostaalisen viillon avulla) on valittu menetelmä potilailla, joilla on tukkeuma, vangitseminen, kuristuminen tai perforaatio. Molemmat puolet voidaan arvioida keskiviivan viillolla .

Tranthorasinen lähestymistapa tarjoaa erinomaisen näkymän tyrän korjaamiseen. Useimmat kirurgit eivät suosi mh: n korjaamista thoracotomialla, koska siihen liittyy sairastavuutta ja tarve keuhkoputken tyhjennykseen. Vaikka thoracoscopic lähestymistapa on vähemmän invasiivisia hoito, arviointi toisen puolen ei ole mahdollista .

laparoskooppisen lähestymistavan raportoivat ensin Kuster ym. vuonna 1992 . Laparoscopic korjaus on turvallinen, minimaalisesti invasiivisia, ja tehokas menettely ja on mainittu kultakantaan ja ensimmäinen askel korjaamiseen mutkaton Morgagni tyrä . Erinomainen molemminpuolinen näkymä, vähemmän kudosvaurioita, vähemmän leikkauksen jälkeisen analgesian vaatimusta, lyhyt sairaalassaoloaika ja nopea paluu normaaliin elämään ovat morgagnin tyrän laparoskooppisen korjauksen väitettyjä etuja .

viime aikoina mh: n korjaamiseen on kuvattu erilaisia laparoskooppisia tekniikoita, joihin kuuluu vian ensisijainen sulkeminen korporatiivisilla ompeleilla, nitojalla tai verkolla .

laparoskooppisen korjauksen tärkeistä näkökohdista on kuitenkin joitakin kiistoja . Morgagnin tyrällä on yleensä pussi. Kerrotaan, että lähes kaikkien Morgagnin tyrien vatsakalvopussi oli hyvin kehittynyt ja herniatoitunut rintaonteloon. Tyräpussin poisto MH: ssa on edelleen kiistanalainen kysymys. Jotkut kirjoittajat suosittelevat poistaa hernial sac, kun taas toiset mieluummin jättää hernial sac in situ .

sac: n leikkaamisella voi olla seuraavia etuja: (1) kudosvaurioiden väheneminen, koska vain pussia käsitellään (eikä sen sisältöä) tapauksissa, joissa paksusuoli tai mahalaukku on sac: n sisällä; (2) vähentynyt mahdollisuus oireenmukaiseen nesteen keräämiseen, koska seroosi vuorikalvo poistetaan; ja (3) sac-poisto, joka kumoaa mahdollisuuden, että sac itse voi toimia johtokohtana toistuvalle herniatiolle .

sen sijaan pussin poistoon on suhtauduttu varauksella, koska se voi aiheuttaa massiivista pneumomediastinumia, sydänpussin vaurioita ja välikarsinan rakenteita, jotka ovat hengenvaarallisia .

meidän tapauksissamme resektioimme hernial sac tapauksessa 1 Ja tapauksessa 2. Ei ollut komplikaatioita leikkauksen aikana tai sen jälkeen seuranta. Emme poista tyrä sac tapauksessa 3, mutta ei komplikaatio tällainen nesteen kertyminen tai toistuminen esiintyä 20 kuukauden kuluttua.

4. Johtopäätöksenä

Morgagni-tyrä on erotusdiagnoosi jatkuvasta GI-oireesta. Kokemuksemme ja kirjallisuuden tarkastelu osoittavat, että morgagnin tyrän laparoskooppinen korjaus on turvallinen lähestymistapa. Hernial sac voidaan poistaa tai jättää paikan päällä.

kilpailevat intressit

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.