Articles

laparoscopisch herstel van Morgagni Hernia: presentatie in drie gevallen en de literatuur

by admin

Abstract

Inleiding. Morgagni hernia is een zeldzame vorm van aangeboren diafragmatische hernia. Case Presentatie. We presenteren drie gevallen van Morgagni hernia met GI symptomen behandeld door laparoscopische chirurgie. Discussie. Herniale zak werd in twee gevallen verwijderd en in één geval in situ achtergelaten. Er was geen terugkeer van de symptomen na 30 maanden na de operatie.

1. Congenitale diafragmatische hernia ‘ s (CDH) zijn zeldzame congenitale afwijkingen. Er zijn een aantal verschillende soorten; Bochdalek hernia, Morgagni hernia, en slokdarm hiatus hernia, beschreven met case presentaties. Bochdalek hernia is de meest voorkomende vorm van aangeboren diafragmatische hernia. Anteromediale of Morgagni hernia is de minst voorkomende variëteit, goed voor slechts 1-3% van alle hernia ‘ s in het middenrif . Het wordt veroorzaakt door een defect in het retrosternale gebied van het middenrif en wordt geacht voor te komen als gevolg van het falen van fusie in het voorste deel van het pleuroperitoneale membraan en deficiëntie in het proces van muscularisatie .

Morgagni hernia is congenitaal. Echter, er waren een aantal patiënten die eerdere normale radiografie suggereren dat deze hernia ‘ s kunnen worden verkregen door middel van een aangeboren diafragmatische defect .

Morgagni hernia komt vaker voor aan de rechterzijde, ter hoogte van de zevende rib aan weerszijden van het xifoïd, in een ruimte waar de bovenste epigastrische vaten passeren; afwijkingen kunnen ook optreden aan de linkerzijde, op de middellijn of bilateraal; dat aan de linkerzijde wordt Larrey hernia genoemd .

van een derde tot meer dan de helft van de patiënten is asymptomatisch. Deze patiënten kunnen toevallig worden gevonden wanneer een borst X-ray ondernomen voor het onderzoeken van niet-gerelateerde problemen .

indien symptomen aanwezig zijn, zijn de symptomen en tekenen meestal gerelateerd aan de grootte van de zak en de inhoud in de herniale zak. De meeste symptomen aanwezig in deze gevallen zijn misselijkheid, braaksel, terugkerende infectie op de borst, en pijn op de borst .

complicaties zoals intermitterende maag volvulus, obstructie van de dunne darm, opsluiting en wurging van de hernia kunnen optreden. Zo is de chirurgische behandeling in alle gevallen van CDH zelfs in asymptomatische patiënten aangewezen om complicatie te verhinderen .

We presenteren drie gevallen van Morgagni hernia hersteld door laparoscopie.

2. Case presentatie

2.1. Case 1

een 75-jarige vrouw met vage epigastrische pijn een jaar eerder werd opgenomen in ons ziekenhuis. Haar epigastrische pijn verergerde met grote vaste maaltijden. Ze heeft ook last van misselijkheid, braken en constipatie. Symptomen verergerd sinds een maand voorafgaand aan de opname. Er werden geen transpiratie, palpitatie, dyspneu, anorexie, gewichtsverlies, dysfagie en odynofagie waargenomen. Een borst X-ray (CXR) onthulde de aanwezigheid van een massa in de nabijheid van de rechterlong.

2.2. Case 2

een 80-jarige vrouw kwam naar ons ziekenhuis met hoofd compliant van hoest, dyspneu in rust, en orthopneu sinds twee weken voor opname. Ze had ook braken na zware maaltijden, gegeneraliseerde vage buikpijn, dysfagie, regurgitatie, epigastrische volheid, constipatie, en zweten. Klinisch onderzoek en diagnostische beeldvorming inclusief CXR en spiraalvormige thoracoabdominale CT-scan waren compatibel met Morgagni hernia (figuur 1).

figuur 1
Thoracic CT scan. Maag gevuld door contrast in rechter hemithorax.

2.3. Geval 3

Een 82-jarige vrouw kwam naar ons ziekenhuis met een hoofdklacht van misselijkheid en braken die verergerde na het nemen van een maaltijd van 2 weken geleden. Ze had geen epigastrische pijn of dysfagie of odynofagie en er werd geen gewichtsverlies ontdekt. Ze had geen geschiedenis van stomp trauma voorafgaand aan dit probleem. Een röntgenfoto van de borst werd gemaakt en toonde ronde ondoorzichtigheid met lucht-vloeistofniveau op rechter hemithorax op de koepel van het middenrif (Figuur 2). Biochemische marker was normaal. Op verdere workup, thoracic CT-scan werd uitgevoerd en onthulde een deel van de dikke darm, omentum, en maag hernia in de thorax. Wanneer de diagnose wordt bevestigd, werd de patiënt voorbereid op laparoscopische chirurgie.

Figuur 2
thoraxfoto. Massa met luchtvochtniveau in rechter hemithorax.

na preoperatieve risicobeoordelingen, waaronder ECG, echocardiografie, cardioloog consult, routinematige laboratoriumtesten en longfunctietesten, werden patiënten voorbereid op chirurgisch herstel van de hernia Morgagni.

patiënten werden in liggende positie geplaatst. Een Foley katheter werd ingebracht na algehele narcose. Pneumoperitoneum met koolzuurdioxide (CO2) werd uitgevoerd door Veress naald. Een 10 mm trocar poort werd geplaatst boven de navel en een camera (30° hoekige optiek) werd ingebracht in de buikholte. Twee extra trocars (5 mm) werden geplaatst aan de rechterkant en de linkerkant van het achterlijf, en een 10 mm trocar werd geplaatst aan de linkerflank, respectievelijk. Vervolgens werden de patiënten op de omgekeerde Trendelenburg posities gezet. De anesthesiologist blies handmatig de longen op om positieve druk te verzekeren om de vermindering van de inhoud van de zak te vergemakkelijken. Intraoperatief, hernial sac inhoud (colon, omentum, en een deel van de maag) werd uitgetrokken en teruggebracht terug in de buikholte (Figuur 3). De falciforme ligament werd verdeeld en de herniaszak werd in de eerste twee gevallen door LigaSure verwijderd (Figuur 4), maar bij de operatie van de derde patiënt was de herniaszak niet verwijderd. De grootte van het defect was 6 × 7 cm bij de eerste patiënt, 5 × 6 cm bij de tweede patiënt en 6 × 6 cm bij de derde patiënt. Dubbelzijdig gaas (15 × 20 cm) werd ingebracht in de buikholte door de 10 mm poort in alle drie de gevallen. Gaas werd over het defect uitgebreid en bevestigd aan de voorste buikwand en de rand van het membraandefect in het achterste deel met spiraalspijkers (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (Figuur 5). Na het verwijderen van de trocars onder directe visualisatie, werd de fasciale incisie bij de 10 mm trocar sites gesloten via hechtingen. Alle patiënten werden opgenomen in de SICU voor de eerste postoperatieve dag en ontslagen binnen 48 tot 72 uur na de operatie. Alle drie de gevallen werden ambulant ontslagen en op een normaal dieet gezet. Er was geen complicatie zoals pneumomediastinum, vochtophoping of recidief gedurende 20 tot 30 maanden follow-up voor alle patiënten.

Figuur 3
intraperitoneale holte. Hernia zak inhoud terug in de buik door niet krashing grijper.
Figuur 4
excisie van de zak.
Figuur 5
fixatie van gaas op de voorste buikwand.

3. Discussie

Morgagni hernia werd voor het eerst beschreven door Giovanni Battista Morgagni, een Italiaanse anatoom en patholoog in 1769, tijdens het uitvoeren van een postmortem onderzoek op een patiënt die stierf aan een hoofdletsel .

ook de etiologie van CDH is onbekend; echter, 2% van de gevallen zijn bedoeld om familiaal te zijn en nog eens 15% van de patiënten hebben geassocieerde chromosomale afwijkingen. Het komt vaker voor bij vrouwelijke en zwaarlijvige patiënten. Alle drie de patiënten uit onze ervaring waren vrouwelijk.

Morgagni hernia ‘ s hebben meestal een zak. Het is gemeld dat de peritoneale zak van bijna alle Morgagni hernia was goed ontwikkeld en hernia in de borstholte; en de meest voorkomende delen hernia in thorax zijn colon, omentum, maag, lever, of andere ingewanden .

de meest voorkomende symptomen in deze gevallen zijn misselijkheid, braaksel, terugkerende infectie op de borst en pijn op de borst .

cardiopulmonale symptomen zoals dyspneu en palpitaties komen niet vaak voor en komen minder vaak voor dan gastro-intestinale symptomen.

onze gevallen met verschillende symptomen. Geval met misselijkheid en braken terwijl geval 2 en geval 3 respectievelijk met pijn op de borst, hoesten en dyspnoe werden gepresenteerd.

differentiële diagnose van deze aandoening omvat pleuropericardiale cyste, pleura mesothelioom, pericardiale vet pad, mediastinale lipoom, tumor of cyste van het middenrif, thymoom en anterieure borstwand tumoren .

de diagnose is gebaseerd op verdere beeldvorming in de vorm van een bariumstudie, computertomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI). Dit soort beeldvorming kan de grootte van het defect en de inhoud van de herniale zak te definiëren .

in onze gevallen werd een CT-scan uitgevoerd voor alle drie de patiënten om de diagnose te definiëren en de andere pathologieën uit te sluiten.

Morgagni hernia dient te worden behandeld, zelfs in asymptomatische gevallen. De operatie is niet dringend, behalve dat er bewijs is van wurging .

Morgagni hernia kan worden hersteld door een verscheidenheid aan chirurgische benaderingen, waaronder laparotomie, thoracotomie, laparoscopie en thoracoscopie .

een open transabdominale benadering (laparotomie door middel van de bovenste middellijn of paramediaanse of subcostale incisie) is de voorkeursmethode bij patiënten met obstructie, opsluiting, wurging of perforatie. Beide zijden kunnen worden geëvalueerd door middel van een middenlijn incisie .

transthoracale benadering biedt een uitstekend beeld voor herstel van de hernia. De meeste chirurgen geven geen voorkeur aan reparatie van MH door een thoracotomie toe te schrijven aan zijn bijbehorende morbiditeit en behoefte aan drainage van de borstbuis. Hoewel thoracoscopische benadering een minder invasieve behandeling is, is evaluatie van de andere kant niet mogelijk .

de laparoscopische benadering werd eerst gerapporteerd door Kuster et al. in 1992 . Laparoscopische reparatie is een veilige, minimaal invasieve en effectieve procedure en is genoemd als de gouden standaard en de eerste stap voor de reparatie van een niet-gecertificeerde Morgagni hernia . Uitstekend bilateraal zicht, minder weefselschade, minder behoefte aan postoperatieve analgesie, een kort verblijf in het ziekenhuis en een snelle terugkeer naar het normale leven zijn de genoemde voordelen van laparoscopische herstel voor Morgagni hernia .

onlangs zijn verschillende laparoscopische technieken beschreven voor het herstellen van MH, waaronder een primaire sluiting van het defect met intracorporale hechtingen, nietmachine of een gaas .

Er zijn echter enkele controverses met betrekking tot belangrijke aspecten in de laparoscopische reparatie . Morgagni hernia heeft meestal een zak. Er wordt gemeld dat de peritoneale zak van bijna alle Morgagni hernia goed ontwikkeld was en hernia in de borstholte. Uitsnede van de herniale zak in MH blijft een controversiële kwestie. Sommige auteurs raden aan de herniale zak te verwijderen, terwijl anderen de herniale zak liever in situ laten .

excisie van de zak kan de volgende voordelen hebben: (1) vermindering van weefseltrauma omdat alleen de zak wordt gemanipuleerd (in plaats van de inhoud) in gevallen waarin de dikke darm of maag zich in de zak bevindt; (2) verminderde kans op symptomatische vochtophoping sinds de sereuze voering membraan wordt verwijderd; en (3) zak excisie die de kans dat de zak zelf kan fungeren als een loodpunt voor terugkerende herniatie ontkent .

daarentegen zijn er bezwaren tegen verwijdering van de zak, omdat dit kan leiden tot massale pneumomediastinum, schade aan het pericardium en mediastinale structuren die levensbedreigend zijn .

in onze gevallen hebben we herniale zak in geval 1 en geval 2. Er was geen complicatie tijdens of na de operatie bij de follow-up. We hebben hernia zak niet verwijderen in geval 3, maar geen complicatie dergelijke vochtophoping of herhaling optreden na 20 maanden.

4. Concluderend moet

Morgagni hernia een differentiële diagnose zijn van een aanhoudend GI-symptoom. Uit onze ervaring en de literatuur blijkt dat laparoscopische herstel van de hernia Morgagni een veilige aanpak is. Hernialiszak kan worden verwijderd of in situ worden gelaten.

concurrerende belangen

De auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.