laparoskopowa naprawa przepukliny Morgagniego: Prezentacja trzech przypadków i literatura
Streszczenie
wstęp. Przepuklina Morgagni jest rzadką formą wrodzonej przepukliny przeponowej. Prezentacja Przypadku. Przedstawiamy trzy przypadki przepukliny Morgagni z objawami przewodu pokarmowego leczone operacją laparoskopową. Dyskusja. Worek przepuklinowy wycięto w dwóch przypadkach i pozostawiono in situ w jednym przypadku. Nie stwierdzono nawrotów objawów po 30 miesiącach od operacji.
1. Wprowadzenie
wrodzone przepukliny przeponowe (CDH) są rzadkimi wadami wrodzonymi. Istnieje kilka różnych typów; Przepuklina bochdalka, przepuklina Morgagniego i przepuklina przełyku, opisane opisami przypadków. Przepuklina Bochdalek jest najczęstszym rodzajem wrodzonej przepukliny przeponowej. Przepuklina Anteromedialna lub Morgagni jest najmniej powszechną odmianą, stanowiącą tylko 1-3% wszystkich przepuklin przeponowych . Jest to spowodowane defektem w obszarze zamostkowym przepony i uważa się, że występuje z powodu niepowodzenia fuzji w przedniej części błony pleuroperitonealnej i niedoboru w procesie muskularyzacji .
przepuklina Morgagniego jest wrodzona. Jednak nie było niektórych pacjentów, którzy mieli wcześniej normalnej radiografii sugerując, że te przepukliny mogą być nabyte przez wrodzoną wadą przepony .
przepuklina Morgagniego jest bardziej powszechna po prawej stronie, na poziomie siódmego żebra po obu stronach xiphoid, w przestrzeni, w której przechodzą górne naczynia nadbrzuszne; wady mogą wystąpić również po lewej stronie, na linii środkowej lub dwustronnie; że po lewej stronie jest określany jako Larrey przepukliny .
od jednej trzeciej do ponad połowy pacjentów są bezobjawowe. Tych pacjentów można znaleźć przypadkowo, gdy RTG klatki piersiowej podjęte w celu zbadania niepowiązanych problemów .
jeśli objawy są obecne, objawy i oznaki są zwykle związane z wielkością worka i zawartości w worku przepuklinowym. Większość objawów obecnych w tych przypadkach obejmują nudności, wymioty, nawracające zakażenie klatki piersiowej i ból w klatce piersiowej .
mogą wystąpić powikłania, takie jak przerywany volvulus żołądka, niedrożność jelita cienkiego, uwięzienie i uduszenie przepukliny. Tak więc leczenie chirurgiczne jest wskazane we wszystkich przypadkach CDH, nawet u pacjentów bezobjawowych, aby zapobiec powikłaniom .
prezentujemy trzy przypadki przepukliny Morgagni naprawionej metodą laparoskopii.
2. Prezentacja przypadku
2.1. Przypadek 1
75-letnia kobieta z niewyraźnym bólem nadbrzusza rok wcześniej została przyjęta do naszego szpitala. Ból nadbrzusza pogarszał się po dużych, stałych posiłkach. Cierpi również na nudności, wymioty i zaparcia. Objawy pogorszyły się od miesiąca przed przyjęciem. Nie stwierdzono pocenia się, kołatania serca, duszności, anoreksji, utraty wagi, dysfagii i odynofagii. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (CXR) wykazało obecność masy w pobliżu prawego płuca.
2.2. Przypadek 2
do naszego szpitala trafiła 80-letnia kobieta z kaszlem, dusznością w stanie spoczynku i ortopedą od dwóch tygodni przed przyjęciem. Miała również wymioty po ciężkich posiłkach, uogólnione niejasne bóle brzucha, dysfagia, niedomykalność, pełnię nadbrzusza, zaparcia i pocenie się. Badanie kliniczne i obrazowanie diagnostyczne, w tym CXR i tomografia komputerowa klatki piersiowej i śródpiersia były zgodne z przepukliną Morgagniego (ryc. 1).
2.3. Przypadek 3
do naszego szpitala przyszła 82-letnia kobieta z dolegliwościami mdłości i wymiotów, które pogorszyły się po zażyciu posiłku sprzed 2 tygodni. Nie miała bólu nadbrzusza, dysfagii lub odynofagii i nie wykryto utraty wagi. Przed tym problemem nie miała żadnego urazu tępego. Wykonano prześwietlenie klatki piersiowej i pokazano okrągłe zmętnienie z poziomem płynu w prawym hemitoraxie na kopule przepony (ryc. 2). Marker biochemiczny w normie. Podczas dalszych prac wykonano tomografię klatki piersiowej i ujawniono część jelita grubego, omentum i przepuklinę żołądka w klatce piersiowej. Gdy diagnoza jest potwierdzona, pacjent byl przygotowany do zabiegu laparoskopowego.
po ocenie ryzyka przedoperacyjnego, w tym EKG, echokardiografii, konsultacji kardiologicznej, rutynowych badaniach laboratoryjnych i badaniu czynnościowym płuc, pacjenci byli przygotowani do chirurgicznej naprawy przepukliny Morgagni.
pacjentów umieszczono w pozycji leżącej na plecach. Cewnik Foleya został wprowadzony po znieczuleniu ogólnym. Pneumoperitoneum z dwutlenkiem węgla (CO2) wykonano igłą Veressa. Nad pępkiem wstawiono jeden port trokarski 10 mm, a do jamy brzusznej wstawiono kamerę (kątową 30°). Dwa dodatkowe trocary (5 mm)umieszczono po prawej i lewej stronie brzucha, a jeden trocar 10 mm umieszczono odpowiednio po lewej stronie. Następnie pacjenci byli umieszczani na odwrotnych pozycjach Trendelenburga. Anestezjolog ręcznie napompowane płuca w celu zapewnienia dodatniego ciśnienia w celu ułatwienia zmniejszenia zawartości worka. Śródoperacyjnie zawartość worka przepuklinowego (okrężnica, omentum i część żołądka) została wyciągnięta i zmniejszona z powrotem do jamy brzusznej (ryc. 3). Więzadło fałdowe zostało podzielone i worek przepuklinowy został wycięty w pierwszych dwóch przypadkach za pomocą LigaSure (ryc. 4), ale podczas operacji trzeciego pacjenta worek przepuklinowy nie został usunięty. Rozmiar wady wynosił 6 × 7 cm u pierwszego pacjenta, 5 × 6 cm u drugiego pacjenta i 6 × 6 cm u trzeciego pacjenta. Dwustronna siatka (15 × 20 cm) została wprowadzona do jamy brzusznej przez otwór 10 mm we wszystkich trzech przypadkach. Siatkę rozszerzono nad wadą i przymocowano do przedniej ściany brzucha i krawędzi wady przeponowej w tylnej części za pomocą spiralnych pinezek (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (ryc. 5). Po usunięciu trokarów pod bezpośrednią wizualizacją, nacięcie powięziowe w miejscach trokarów 10 mm zostało zamknięte za pomocą szwów. Wszyscy pacjenci zostali przyjęci na SICU w pierwszym dniu pooperacyjnym i wypisani w ciągu 48 do 72 godzin po operacji. Wszystkie trzy przypadki zostały wypisane ambulatoryjnie i wprowadzone na normalnej diecie. U wszystkich pacjentów w okresie 20 do 30 miesięcy obserwacji nie wystąpiły takie powikłania jak: odma opłucnowa, pobranie płynów lub nawrót.
3. Dyskusja
przepuklina Morgagni została po raz pierwszy opisana przez Giovanniego Battistę Morgagni, włoskiego anatoma i patologa w 1769 roku, podczas wykonywania pośmiertnego badania na pacjencie, który zmarł z powodu urazu głowy .
również etiologia CDH jest nieznana; jednak 2% przypadków zostało zaplanowanych jako rodzinne, a kolejne 15% pacjentów ma związane z nimi nieprawidłowości chromosomowe. Występuje częściej u kobiet i otyłych pacjentów. Wszyscy trzej pacjenci z naszego doświadczenia byli kobietami.
przepukliny Morgagni zwykle mają worek. Donoszono, że worek otrzewnowy prawie wszystkich przepuklin Morgagni był dobrze rozwinięty i przepuklinował się w jamie piersiowej; a najczęstszymi częściami przepuklinowanymi w klatce piersiowej są okrężnica, omentum, żołądek, wątroba lub inne wnętrzności .
najczęstszymi objawami w tych przypadkach są nudności, wymioty, nawracające zakażenie klatki piersiowej i ból w klatce piersiowej .
objawy sercowo-płucne, takie jak duszność i kołatanie serca, są rzadkie i występują rzadziej niż objawy ze strony przewodu pokarmowego.
nasze przypadki mają różne objawy. W przypadku 2 i 3 występowały odpowiednio: ból w klatce piersiowej, kaszel i duszność.
diagnostyka różnicowa tego stanu obejmuje torbiel opłucnej, międzybłoniaka opłucnej, Pad tłuszczu osierdziowego, tłuszczak śródpiersia, guz lub torbiel przepony, grasiczaka i guzy przedniej ściany klatki piersiowej .
rozpoznanie opiera się na dalszym obrazowaniu w postaci badania baru, tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Te rodzaje obrazowania można określić wielkość wady i zawartość worka przepuklinowego.
w naszych przypadkach wykonano tomografię komputerową dla wszystkich trzech pacjentów, aby określić diagnozę i wykluczyć inne patologie.
przepuklina Morgagniego powinna być leczona, nawet w przypadkach bezobjawowych. Operacja nie jest pilna, chyba że są dowody uduszenia .
przepuklina Morgagni można naprawić za pomocą różnych metod chirurgicznych, w tym laparotomii, torakotomii, laparoskopii i torakoskopii .
otwarte podejście przezbrzuszne (laparotomia przez górną linię środkową lub nacięcie paramedyczne lub podżebrowe) jest metodą z wyboru u pacjentów z niedrożnością, uwięzieniem, uduszeniem lub perforacją. Obie strony mogą być oceniane przez nacięcie linii środkowej .
Transthoracic podejście zapewnia doskonały widok do naprawy przepukliny. Większość chirurgów nie sprzyja naprawie MH przez torakotomię ze względu na związaną z tym zachorowalność i potrzebę drenażu rurki piersiowej. Chociaż podejście torakoskopowe jest mniej inwazyjnym leczeniem, ocena drugiej strony nie jest możliwa .
podejście laparoskopowe zostało po raz pierwszy zgłoszone przez Kuster i wsp. w 1992 roku . Naprawa laparoskopowa jest bezpiecznym, małoinwazyjnym i skutecznym zabiegiem i została wymieniona jako złoty standard i pierwszy etap naprawy nieskomplikowanej przepukliny Morgagniego . Doskonały widok obustronny, mniejsze uszkodzenia tkanek, mniejsze zapotrzebowanie na analgezję pooperacyjną, krótki pobyt w szpitalu i szybki powrót do normalnego życia to określone korzyści z laparoskopowej naprawy przepukliny Morgagni .
Ostatnio opisano różne techniki laparoskopowe do naprawy MH, które obejmują pierwotne zamknięcie wady za pomocą szwów wewnątrzczaszkowych, zszywacza lub siatki.
istnieją jednak pewne kontrowersje dotyczące ważnych aspektów w naprawie laparoskopowej . Przepuklina Morgagni zwykle ma worek. Podaje się, że worek otrzewnowy prawie wszystkich przepuklin Morgagni był dobrze rozwinięty i przepuklinował się w jamie piersiowej. Wycięcie worka przepuklinowego w MH pozostaje kwestią kontrowersyjną. Niektórzy autorzy zalecają usunięcie worka przepuklinowego, podczas gdy inni wolą opuścić worek przepuklinowy in situ .
wycięcie worka może mieć następujące zalety: (1) zmniejszenie urazu tkanki, ponieważ manipuluje się tylko workiem (a nie jego zawartością) w przypadkach, gdy okrężnica lub żołądek jest zawarty w worku; (2) zmniejszona szansa na objawowe zbieranie płynów, ponieważ surowicza błona okładzinowa jest usuwana; i (3) wycięcie worka, które neguje szansę, że sam worek może działać jako punkt wiodący dla nawracających przepuklin .
natomiast istnieją obawy przed usunięciem worka, ponieważ może to spowodować masywne pneumomediastinum, uszkodzenie osierdzia i struktur śródpiersia, które zagrażają życiu .
w naszych przypadkach wycięto worek przepuklinowy w przypadku 1 i 2. Nie stwierdzono powikłań w trakcie lub po zabiegu. Nie usunęliśmy worka przepuklinowego w przypadku 3, ale po 20 miesiącach nie ma powikłań takich jak gromadzenie się płynu lub nawrót.
4. Podsumowując
przepuklina Morgagniego musi być rozpoznaniem różnicowym uporczywego objawu przewodu pokarmowego. Nasze doświadczenie i przegląd literatury wskazują, że laparoskopowa naprawa przepukliny Morgagniego jest bezpiecznym podejściem. Worek przepuklinowy można wyciąć lub pozostawić in situ.
konkurencyjne interesy
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.