laparoskopická Oprava Morgagni kýly: prezentace tří případů a literatura
Abstrakt
Úvod. Morgagni kýla je vzácná forma vrozené brániční kýly. Prezentace Případu. Představujeme tři případy Morgagni kýly s příznaky GI léčenými laparoskopickou operací. Diskuse. Herniální vak byl vyříznut ve dvou případech a ponechán na místě v jednom případě. Po 30 měsících od operace nedošlo k opětovnému výskytu příznaků.
1. Úvod
vrozené brániční kýly (CDH) jsou vzácné vrozené vady. Existuje několik různých typů; Bochdalek kýla, Morgagni kýla, a jícnu hiatus kýla, popsané s případovými prezentacemi. Kýla Bochdalek je nejčastějším typem vrozené brániční kýly. Anteromediální nebo Morgagni kýla je nejméně běžná odrůda, která představuje pouze 1-3% všech diafragmatických kýl . Je způsobena defektem v retrosternální oblasti bránice a je považován dojít v důsledku selhání fúze v přední části pleuroperitoneal membrány a nedostatky v procesu muscularization .
Morgagni kýla je vrozená. Existují však někteří pacienti, kteří měli předchozí normální rentgenografii, což naznačuje, že tyto kýly mohou být získány vrozenou brániční vadou .
Morgagni kýla je častější na pravé straně, na úrovni sedmého žebra na obou stranách xiphoid, v prostoru, kde je vynikající epigastrických cév projít; vady může dojít také na levé straně, na podélné osy, nebo bilaterálně; na levé straně je odkazoval se na jako Larrey kýly .
jedna třetina až více než polovina pacientů je asymptomatická. Tito pacienti mohou být nalezeni náhodně, když rentgen hrudníku prováděný pro vyšetřování nesouvisejících problémů .
Pokud jsou přítomny příznaky, symptomy a příznaky jsou obvykle souvisí s velikostí vaku a obsah kýlního vaku. Mezi příznaky přítomné v těchto případech patří nevolnost, zvracení, opakující se infekce hrudníku a bolest na hrudi .
mohou nastat komplikace, jako je přerušovaný žaludeční volvulus, obstrukce tenkého střeva, uvěznění a uškrcení kýly. Takže chirurgická léčba je indikována ve všech případech CDH iu asymptomatických pacientů, aby se zabránilo komplikacím .
Představujeme tři případy Morgagni kýly opravené laparoskopií.
2. Prezentace případu
2.1. Případ 1
75letá žena s nejasnou epigastrickou bolestí o rok dříve byla přijata do naší nemocnice. Její epigastrická bolest se zhoršila velkými pevnými jídly. Trpí také nevolností, zvracením a zácpou. Příznaky se zhoršily od jednoho měsíce před přijetím. Nebylo zjištěno žádné pocení, palpitace, dušnost, anorexie, ztráta hmotnosti, dysfagie a odynofagie. Rentgen hrudníku (CXR) odhalil přítomnost hmoty v blízkosti pravých plic.
2.2. Případ 2
80letá žena přišla do naší nemocnice s hlavním vyhovujícím kašlem, dušností v klidu a orthopnea od dvou týdnů před přijetím. Měla také zvracení po těžkých jídlech, generalizovaná vágní bolest břicha, dysfagie, regurgitace, epigastrická plnost, zácpa, a pocení. Klinické zkoušky a diagnostického zobrazování, včetně CXR a spirála torakoabdominální CT byly kompatibilní s Morgagni kýla (viz Obrázek 1).
2.3. Případ 3
82letá žena přišla do naší nemocnice s hlavní stížností na nevolnost a zvracení, které se zhoršily po jídle před 2 týdny. Neměla epigastrickou bolest nebo dysfagii nebo odynofágii a nebyl zjištěn žádný úbytek hmotnosti. Před tímto problémem neměla žádné tupé trauma. Byl proveden rentgen hrudníku a ukázal kulatou opacitu s hladinou vzduchu a tekutiny v pravém hemithoraxu na kopuli membrány (Obrázek 2). Biochemický marker byl normální. Při dalším zpracování, bylo provedeno hrudní CT vyšetření a odhalilo část tlustého střeva, omentum, a žaludek herniovaný do hrudníku. Po potvrzení diagnózy byl pacient připraven na laparoskopickou operaci.
po předoperačním hodnocení rizik včetně EKG, echokardiografie, konzultace kardiologa, rutinních laboratorních testů a testu plicních funkcí byli pacienti připraveni na chirurgickou opravu Morgagni kýly.
pacienti byli umístěni do polohy vleže. Po celkové anestezii byl zaveden Foleyův katétr. Pneumoperitoneum s oxidem uhličitým (CO2) bylo provedeno jehlou Veress. Jeden 10 mm trokar port byl vložen nad pupečník a kamera (30° úhlová optika) byla vložena do břišní dutiny. Dva další trokary (5 mm) byly umístěny vpravo a vlevo od břicha a jeden 10 mm trokar byl umístěn na levém boku. Následně byli pacienti umístěni na opačné Trendelenburg pozice. Anesteziolog ručně nafouknul plíce, aby zajistil pozitivní tlak, aby se usnadnilo snížení obsahu vaku. Intraoperativně, obsahu kýlního vaku (střeva, omentum, a část žaludku) byl vytažen a snížena zpět do břišní dutiny (viz Obrázek 3). Falciform vazu byla rozdělena a kýly vaku byl vyříznut v prvních dvou případech pomocí metody ligasure (Obrázek 4), ale na provoz už třetí pacient, kýlního vaku nebyly odstraněny. Velikost defektu byla 6 × 7 cm u prvního pacienta, 5 × 6 cm u druhého pacienta a 6 × 6 cm u třetího pacienta. Oboustranná síť (15 × 20 cm) byla vložena do břišní dutiny přes 10 mm port ve všech třech případech. Síť byla rozšířena přes defekt a připevněna k přední břišní stěně a okraji brániční vady v zadní části spirálovými cvočky (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (obrázek 5). Po odstranění trokarů pod přímou vizualizací byl fasciální řez v místech trokaru 10 mm uzavřen stehy. Všichni pacienti byli přijati do SICU první pooperační den a propuštěni do 48 až 72 hodin po operaci. Všechny tři případy byly ambulantně propuštěny a nasazeny na normální stravu. Během 20 až 30 měsíců sledování u všech pacientů nedošlo k žádným komplikacím, jako je pneumomediastinum, odběr tekutin nebo recidiva.
3. Diskuse
Morgagni kýly byl poprvé popsal Giovanni Battista Morgagni, italský anatom a patolog v roce 1769, při provádění postmortem vyšetření na pacienta, který zemřel na zranění hlavy .
Také etiologie CDH je neznámý; nicméně, 2% případů, které byly určeny k být familiární a dalších 15% pacientů má přidružené chromozomální abnormality. Je častější u žen a obézních pacientů. Všichni tři pacienti naší zkušenosti byly ženy.
Morgagni kýly mají obvykle vak. Uvádí se, že peritoneální vak téměř všech Morgagni kýl byl dobře vyvinuté a kýly v hrudní dutině; a nejvíce společných částí herniace do hrudníku jsou střeva, omentum, žaludek, játra, nebo jiné vnitřnosti .
nejvíce přítomny příznaky v těchto případech zahrnují nevolnost, zvracení, opakující se infekce hrudníku, a bolest na hrudi .
kardiopulmonální příznaky, jako je dušnost a palpitace, jsou vzácné a vyskytují se méně často než příznaky GI.
naše případy mají různé příznaky. Případ se projevil nauzeou a zvracením, zatímco případ 2 a případ 3 se projevil bolestí na hrudi, kašlem a dušností.
Diferenciální diagnóza tohoto onemocnění zahrnuje pleuropericardial cysta, pleurální mezoteliom, perikardiální tuk pad, mediastinální lipom, nádor nebo cysta membrány, thymom, a přední hrudní stěny nádorů .
diagnóza je založena na dalším zobrazování ve formě studie barya, počítačové tomografie (CT) nebo zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Tyto druhy zobrazování mohou definovat velikost defektu a obsah herniálního vaku .
v našich případech bylo provedeno CT vyšetření u všech tří pacientů, aby se definovala diagnóza a vyloučily se další patologie.
Morgagni kýla by měla být léčena i v asymptomatických případech. Operace není naléhavá, kromě důkazů uškrcení .
Morgagni kýla může být opravena řadou chirurgických přístupů včetně laparotomie, torakotomie, laparoskopie a torakoskopie .
otevřít transabdominální přístup (laparotomie horní středové čáry nebo paramedian nebo subcostal řez) je metodou volby u pacientů s obstrukce, uvěznění, uškrcení, nebo perforace. Obě strany mohou být vyhodnoceny středovým řezem .
transtorakální přístup poskytuje vynikající pohled na opravu kýly. Většina chirurgů neupřednostňuje opravu MH torakotomií kvůli související morbiditě a potřebě drenáže hrudní trubice. Ačkoli torakoskopický přístup je méně invazivní léčba, hodnocení druhé strany není možné .
laparoskopický přístup byl nejprve hlášen Kusterem a kol. v roce 1992 . Laparoskopická oprava je Bezpečný, minimálně invazivní a účinný postup a byl zmíněn jako zlatý standard a počáteční krok pro opravu nekomplikované Morgagni kýly . Vynikající bilaterální pohled, menší poškození tkáně, menší požadavek na pooperační analgezii, krátký pobyt v nemocnici a rychlý návrat do normálního života jsou uvedenými výhodami laparoskopické opravy Morgagni kýly .
nedávno byly popsány různé laparoskopické techniky pro opravu MH, které zahrnují primární uzavření defektu intrakorporálními stehy, sešívačkou nebo sítí .
existují však určité spory týkající se důležitých aspektů laparoskopické opravy . Morgagni kýla má obvykle vak. Uvádí se, že peritoneální vak téměř všech Morgagni kýly byl dobře vyvinut a herniován do hrudní dutiny. Excize herniálního vaku v MH zůstává kontroverzní otázkou. Někteří autoři doporučují mýtit kýlního vaku , zatímco jiní dávají přednost ponechat kýlního vaku in situ .
vyříznutí vaku může mít následující výhody: (1) snížení traumatu tkáně, protože pouze vak je manipulován (spíše než jeho obsah) v případech, kdy je ve vaku obsaženo tlusté střevo nebo žaludek; (2) snížená šance na symptomatický odběr tekutin, protože je odstraněna serózní výstelková membrána; a (3) vyříznutí vaku, které neguje šanci, že samotný vak může působit jako vedoucí bod pro opakující se herniaci .
V kontrastu, tam byly obavy, proti odstranění vaku, protože to může mít za následek masivní pneumomediastinum, poškození perikardu, a mediastinálních struktur, které jsou život ohrožující .
v našich případech jsme resekovali herniální vak v případě 1 a případ 2. Během nebo po operaci při následném sledování nedošlo k žádným komplikacím. V případě 3 jsme neodstranili kýlový vak, ale po 20 měsících nedošlo k žádné komplikaci, jako je sběr tekutin nebo recidiva.
4. Na závěr
Morgagni kýla musí být diferenciální diagnóza přetrvávajícího příznaku GI. Naše zkušenosti a přehled literatury naznačují, že laparoskopická Oprava Morgagni kýly je bezpečným přístupem. Herniální vak může být vyříznut nebo ponechán in situ.
konkurenční zájmy
autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.