Reparación Laparoscópica de la Hernia de Morgagni: Presentación de Tres Casos y la Literatura
Resumen
Introducción. La hernia de Morgagni es una forma rara de hernia diafragmática congénita. Presentación del Caso. Presentamos tres casos de hernia de Morgagni con síntomas gastrointestinales tratados mediante cirugía laparoscópica. Discusión. Se extirpó el saco herniario en dos casos y se dejó in situ en un caso. No hubo recurrencia de los síntomas después de 30 meses de la cirugía.
1. Introducción
Las hernias diafragmáticas congénitas (HCD) son defectos congénitos poco frecuentes. Hay algunos tipos diferentes; Hernia de Bochdalek, hernia de Morgagni y hernia de hiato esofágico, descritas con presentaciones de casos. La hernia de Bochdalek es el tipo más común de hernia diafragmática congénita. La hernia anteromedial o Morgagni es la variedad menos común, representando solo el 1-3% de todas las hernias diafragmáticas . Es causada por un defecto en la región retroesternal del diafragma y se considera que ocurre debido a un fallo de fusión en la parte anterior de la membrana pleuroperitoneal y deficiencia en el proceso de muscularización .
La hernia de Morgagni es congénita. Sin embargo, hubo algunos pacientes que se sometieron a una radiografía normal previa, lo que sugiere que estas hernias pueden adquirirse a través de un defecto diafragmático congénito .
La hernia de Morgagni es más común en el lado derecho, al nivel de la séptima costilla a cada lado del xifoide, en un espacio donde pasan los vasos epigástricos superiores; los defectos también pueden ocurrir en el lado izquierdo, en la línea media o bilateralmente; que en el lado izquierdo se conoce como hernia de Larrey .
De un tercio a más de la mitad de los pacientes son asintomáticos. Estos pacientes se pueden encontrar de forma incidental cuando se realiza una radiografía de tórax para investigar problemas no relacionados .
Si hay síntomas, los síntomas y signos generalmente están relacionados con el tamaño del saco y el contenido del saco herniario. La mayoría de los síntomas presentes en estos casos incluyen náuseas, vómitos, infección torácica recurrente y dolor torácico .
Pueden ocurrir complicaciones como vólvulo gástrico intermitente, obstrucción del intestino delgado, encarcelación y estrangulación de la hernia. Para el tratamiento quirúrgico está indicado en todos los casos de HDC incluso en pacientes asintomáticos para evitar complicaciones .
Presentamos tres casos de hernia de Morgagni reparada por laparoscopia.
2. Presentación del caso
2.1. Caso 1
Una mujer de 75 años con dolor epigástrico vago un año antes fue ingresada en nuestro hospital. Su dolor epigástrico empeoró con comidas sólidas grandes. También sufre de náuseas, vómitos y estreñimiento. Los síntomas empeoraron desde un mes antes de la admisión. No se detectaron sudoración, palpitaciones, disnea, anorexia, pérdida de peso, disfagia y odinofagia. Radiografía de tórax (RXT), reveló la presencia de una masa en la proximidad del pulmón derecho.
2.2. Caso 2
Una mujer de 80 años llegó a nuestro hospital con tos, disnea en reposo y ortopnea en jefe desde dos semanas antes del ingreso. También tuvo vómitos después de comidas pesadas, dolor abdominal vago generalizado, disfagia, regurgitación, plenitud epigástrica, estreñimiento y sudoración. El examen clínico y las imágenes diagnósticas, incluidas la RXC y la tomografía computarizada toracoabdominal en espiral, fueron compatibles con la hernia de Morgagni (Figura 1).
2.3. Caso 3
Una mujer de 82 años de edad llegó a nuestro hospital con la queja principal de náuseas y vómitos que empeoraron después de tomar una comida de hace 2 semanas. No tenía dolor epigástrico, disfagia u odinofagia y no se detectó pérdida de peso. No tenía antecedentes de trauma contundente antes de este problema. Se realizó una radiografía de tórax que mostró opacidad redonda con nivel de aire-líquido en el hemitórax derecho en la cúpula del diafragma (Figura 2). El marcador bioquímico era normal. En los exámenes posteriores, se realizó una tomografía computarizada torácica y se reveló una hernia de colon, omento y estómago en el tórax. Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente fue preparado para la cirugía laparoscópica.
Después de las evaluaciones de riesgo preoperatorias que incluyeron ECG, ecocardiografía, consulta con cardiólogo, pruebas de laboratorio de rutina y prueba de función pulmonar, los pacientes se prepararon para la reparación quirúrgica de la hernia de Morgagni.
Los pacientes fueron colocados en decúbito supino. Se insertó un catéter Foley después de la anestesia general. El neumoperitoneo con dióxido carbónico (CO2) se realizó con aguja de Veress. Se insertó un puerto de trocar de 10 mm por encima del ombligo y se insertó una cámara (óptica angulada de 30°) en la cavidad abdominal. Se colocaron dos trocares adicionales (5 mm) a la derecha y a la izquierda del abdomen, y un trocar de 10 mm en el flanco izquierdo, respectivamente. Posteriormente, los pacientes fueron colocados en las posiciones inversas de Trendelenburg. El anestesiólogo infló manualmente los pulmones para asegurar una presión positiva con el fin de facilitar la reducción del contenido del saco. En el intraoperatorio, se extrajo el contenido del saco herniario (colon, omento y parte del estómago) y se redujo de nuevo a la cavidad abdominal (Figura 3). Se dividió el ligamento falciforme y se extirpó el saco herniario en los dos primeros casos mediante ligadura (Figura 4), pero en la operación del tercer paciente no se había extirpado el saco herniario. El tamaño del defecto fue de 6 × 7 cm en el primer paciente, de 5 × 6 cm en el segundo y de 6 × 6 cm en el tercer paciente. Se insertó malla de doble cara (15 × 20 cm) en la cavidad abdominal a través del puerto de 10 mm en los tres casos. La malla se expandió sobre el defecto y se fija a la pared abdominal anterior y el borde del defecto diafragmático en la parte posterior con espiral tachuelas (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (Figura 5). Después de la extracción de los trocares bajo visualización directa, la incisión fascial en los sitios de trocares de 10 mm se cerró mediante suturas. Todos los pacientes fueron ingresados en la UCIS en el primer día postoperatorio y dados de alta dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la cirugía. Los tres casos fueron dados de alta ambulatoriamente y sometidos a dietas normales. No hubo complicaciones como neumomediastino, acumulación de líquido o recidiva durante 20 a 30 meses de seguimiento para todos los pacientes.
3. Discusión
La hernia de Morgagni fue descrita por primera vez por Giovanni Battista Morgagni, un anatomista y patólogo italiano en 1769, mientras realizaba un examen postmortem en un paciente que murió de una lesión en la cabeza .
También se desconoce la etiología de la HCD; sin embargo, 2% de los casos han sido destinados a ser familiares y otro 15% de los pacientes tienen anormalidad cromosómica asociada. Es más común en mujeres y pacientes obesos. Los tres pacientes de nuestra experiencia eran mujeres.
Las hernias de Morgagni suelen tener un saco. Se informa que el saco peritoneal de casi todas las hernias de Morgagni estaba bien desarrollado y herniado en la cavidad torácica; y las partes más comunes herniadas en el tórax son el colon, el omento, el estómago, el hígado u otras vísceras .
Los síntomas más presentes en estos casos incluyen náuseas, vómitos, infección torácica recurrente y dolor torácico .
Los síntomas cardiopulmonares como disnea y palpitaciones son infrecuentes y se presentan con menos frecuencia que los síntomas gastrointestinales.
Nuestros casos presentan síntomas diferentes. El caso presentó náuseas y vómitos, mientras que el caso 2 y el caso 3 presentaron dolor torácico, tos y disnea, respectivamente.
El diagnóstico diferencial de esta afección incluye quiste pleuropericárdico, mesotelioma pleural, almohadilla adiposa pericárdica, lipoma mediastínico, tumor o quiste del diafragma, timoma y tumores de la pared torácica anterior .
El diagnóstico se basa en imágenes adicionales en forma de estudio de bario, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (RM). Estos tipos de imágenes pueden definir el tamaño del defecto y el contenido del saco herniario .
En nuestros casos, se realizó tomografía computarizada a los tres pacientes para definir el diagnóstico y excluir las otras patologías.
La hernia de Morgagni debe tratarse, incluso en casos asintomáticos. La cirugía no es urgente, excepto que haya evidencia de estrangulación .
La hernia de Morgagni se puede reparar mediante una variedad de enfoques quirúrgicos que incluyen laparotomía, toracotomía, laparoscopia y toracoscopia .
Un abordaje transabdominal abierto (laparotomía por línea media superior o incisión paramediana o subcostal) es el método de elección en pacientes con obstrucción, encarcelamiento, estrangulación o perforación. Ambos lados se pueden evaluar mediante una incisión en la línea media .
El enfoque transtorácico proporciona una excelente vista para la reparación de la hernia. La mayoría de los cirujanos no favorecen la reparación de la HM mediante una toracotomía debido a su morbilidad asociada y la necesidad de drenaje de tubo torácico. Aunque el abordaje toracoscópico es un tratamiento menos invasivo, la evaluación del otro lado no es posible .
El abordaje laparoscópico fue reportado en primer lugar por Kuster et al. en 1992 . La reparación laparoscópica es un procedimiento seguro, mínimamente invasivo y efectivo, y se ha mencionado como el estándar de oro y el paso inicial para la reparación de una hernia Morgagni no complicada . Excelente vista bilateral, menos daño tisular, menos necesidad de analgesia postoperatoria, una estancia hospitalaria corta y un retorno rápido a la vida normal son los beneficios declarados de la reparación laparoscópica para la hernia de Morgagni .
Recientemente, se han descrito varias técnicas laparoscópicas para la reparación de la HM, que incluyen un cierre primario del defecto con suturas intracorpóreas, grapadora o malla .
Sin embargo, existen algunas controversias con respecto a aspectos importantes en la reparación laparoscópica . Las hernias Morgagni suelen tener un saco. Se informa que el saco peritoneal de casi todas las hernias de Morgagni estaba bien desarrollado y herniado en la cavidad torácica. La escisión del saco herniario en la HM sigue siendo un tema controvertido. Algunos autores recomiendan extirpar el saco herniario, mientras que otros prefieren dejar el saco herniario in situ .
La escisión del saco puede tener las siguientes ventajas: (1) reducción del trauma tisular porque solo se manipula el saco (en lugar de su contenido) en los casos en que el colon o el estómago están contenidos dentro del saco; (2) disminución de la probabilidad de acumulación de líquido sintomático desde que se retira la membrana de revestimiento seroso; y (3) escisión del saco que niega la posibilidad de que el saco en sí pueda actuar como un punto de referencia para la hernia recurrente .
En contraste, ha habido preocupaciones en contra de la extracción del saco porque puede resultar en neumomediastino masivo, daño al pericardio y estructuras mediastínicas que son potencialmente mortales .
En nuestros casos, resecamos el saco herniario en el caso 1 y en el caso 2. No hubo complicaciones durante o después de la cirugía en el seguimiento. No se extirpó el saco de la hernia en el caso 3, pero no se produjeron complicaciones como la acumulación de líquido o la recurrencia después de 20 meses.
4. En conclusión
La hernia de Morgagni debe ser un diagnóstico diferencial de síntoma GASTROINTESTINAL persistente. Nuestra experiencia y la revisión de la literatura indican que la reparación laparoscópica de la hernia de Morgagni es un enfoque seguro. El saco herniario se puede extirpar o dejar in situ.
los Intereses contrapuestos
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.