CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

Enorme pontijnse bloeding met comateuze toestand heeft een slechte prognose en slechte uitkomst ondanks adequate chirurgische behandeling. Dit verslag geeft echter een ander resultaat. Het verstrekken van adequate profylactische behandeling om secundair hersenletsel te voorkomen resulteerde in een zeer goed herstel bij de 6 maanden follow-up. Een 42-jarige man met een geschiedenis van zwaar roken en slecht gecontroleerde bloeddruk (BP) ontwikkelde acuut verlies van bewustzijn. Hij werd vervolgens in 30 minuten naar de eerste hulp gebracht. Op de eerste hulp, zijn Glasgow coma scale score was E1M2V1 en de BP was hoog. Een noodcomputer tomografie (CT) scan van de hersenen toonde massieve hematoom in de pons met intraventriculaire uitbreiding. Hij werd opgenomen op de intensive care afdeling met nauwgezette controle van zowel vitale functies als neurosigns. Externe ventriculaire drainage werd ingebracht om de intracraniale druk te controleren en vervolgens verwijderd in slechts 5 dagen na adequate controle. De patiënt keerde terug naar een goede herstelstatus in 6 maanden met een aangepaste Rankin scale score van 2 en de CT-hersenscan toonde een kleine holte-achtige laesie bij de bloeding gebied. Massale bloeding en een laag bewustzijn kan niet echt wijzen op een slechte prognose bij patiënten met pontine hematoom. Medische en chirurgische behandelingen zijn nog steeds nodig om intracraniale druk te controleren voor profylaxe van secundair hersenletsel. Herstel van neuronale functies werd bereikt na resolutie van het hematoom.

trefwoorden: goed herstel, hypertensieve bloeding, massieve pontinebloeding, slechte prognostische factoren

hoe citeer ik dit artikel:
Sripontan S. goede uitkomst bij een patiënt met massieve pontinebloeding. Asian J neurochirurg 2019;14:992-5

hoe citeer ik deze URL:
Sripontan S. Good outcome in a patižnt with massive pontine hemorragie. Aziatische J Neurochirurg 2019; 14: 992-5. Beschikbaar vanaf: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introduction

de Pons maakt deel uit van de hersenstam die neurale signalen van het cerebrum en cerebellum doorgeeft aan organen over het hele lichaam. Verder, craniale zenuwen V–VIII afkomstig uit de pons die onvrijwillige vitale centra, ademhaling (intensiteit en frequentie), en de slaap-waak cyclus te controleren. Aldus, kan de massieve pathologie bij de pons een slechte prognose wijzen toe te schrijven aan deze belangrijke functies. Primaire pontinebloeding (PPH) is verantwoordelijk voor ongeveer 5% -10% van de intracraniale bloedingen, en de totale mortaliteit in recente studies was 40% -50%. In het algemeen worden patiënten met PPH conservatief behandeld. Veel meldingen van massale pontine beroerte, hetzij door bloeding of infarct, toonden een hoge morbiditeit en mortaliteit. Veel factoren beïnvloeden de prognose van PPH, vooral het bewustzijnsniveau en de grootte van het hematoom. Dit rapport toont een goede klinische uitkomst na adequate behandeling na het begin van een acute massale pontinebloeding.

Case Report

een 42-jarige man had een lange geschiedenis van zwaar roken, slecht gecontroleerde bloeddruk (BP), en onregelmatige gezondheidscontroles. Hij kreeg projectiel braken en plotseling verlies van bewustzijn. Hij werd binnen 30 minuten naar de eerste hulp gebracht. De vitale functies toonden BP 165/95 mmHg, Glasgow coma scale (GCS) score van E1M2V1, en bilaterale 2-mm pupillen die licht reageerden op licht. Noodreanimatie en endotracheale intubatie werden uitgevoerd voordat een computertomografie (CT) scan van de hersenen werd verkregen. De bloeddruk was ook snel en adequaat onder controle met een intraveneus antihypertensivum (calciumkanaalblokker). Een grote pontinebloeding werd aangetoond met een maximale diameter van 3,60 cm met een volume van 11,66 mL (ABC/2-methode), waarbij de basis en het tegmentum van de pons a en b] betrokken waren.

figuur 1: Computertomografie scan van de hersenen bij opname bleek een groot hematoom waarbij de basis en tegmentum van de pons voornamelijk aan de linkerkant. (a) axiale weergave, maximale hematoom diameter van 3,6 cm. (B) sagittale weergave, het hematoom strekte zich uit langs de onderste middenhersenen naar het pontomedullaire gebied Klik hier om

op de intensive care afdeling werd de bloeddruk van de patiënt streng gecontroleerd bij 140/90 mmHg door arteriële lijnmonitoring. De neurologische symptomen (GCS, pupillen, motoriek) werden uur per uur gecontroleerd in de 1e week. Een laag gedoseerd, kortwerkend sedativum werd intraveneus toegediend om de spastische respons te verminderen. Abnormale metabole aandoeningen zoals hyponatriëmie, hypokaliëmie en hyperglycemie werden gecorrigeerd. Er werd voorzien in drukgecontroleerde ventilatie en de zuurstofverzadiging werd gecontroleerd en gehandhaafd op meer dan 94%. Vochtinname en urineproductie werden in evenwicht gehouden.

op de derde dag van opname was zijn klinische toestand stabiel en was zijn GCS 3T (E1M2Vt). In vergelijking met eerdere onderzoeken was echter diepere pijnstimulatie nodig om een respons te stimuleren. Een herhaalde CT-scan van de hersenen toonde aan dat het hematoom iets groter was geworden en zich verder had uitgebreid tot het vierde ventrikel met meer gevaarlijk oedeem a en b.

figuur 2: computertomografiescan op de derde dag. Het hematoom nam lichtjes in grootte toe en breidde zich meer uit naar het vierde ventrikel met meer gevaarlijk oedeem. (a) axiale weergave, (b) sagittale weergave Klik hier om

op dat moment werd externe ventriculaire drainage (EVD) ingebracht in de frontale hoorn van de rechter zijkamer onder algemene anesthesie. De openingsdruk werd gemeten bij ongeveer 25 cmH2O. deze werd behouden voor het continu vrijkomen van CSF-druk die verminderde tot <10 cmH2O. de EVD werd 5 dagen na het inbrengen verwijderd vanwege verbetering van de neurologische symptomen en een goede controle van de intracraniale druk.op de 7e dag van opname verbeterde zijn conditie tot GCS van 6T (E2M4Vt), 3-mm pupillen die reageren op licht in beide ogen, en verminderde de spastische toon. Zijn lichaamstemperatuur was iets gestegen, maar geen tekenen van infectie en geen toediening van antibiotica. Een tracheostomie werd gedaan om de luchtwegen te beschermen voor een adequate controle van de secretie en om complicaties van langdurige intubatie te minimaliseren.
Op de 14e dag werd de mechanische beademing losgekoppeld en werd het bewustzijnsniveau gehandhaafd (E2M4Vt). Een CT-hersenscan toonde aan dat het hematoom en het gebied van oedeem waren afgenomen in grootte a en b.

Figuur 3: computertomografiescan op dag 14. Het hematoom was verdwenen en geen hydrocephalus meer. (a) axiale weergave, (b) sagittale weergave Klik hier om

In de 4e week kon de patiënt perfect kamerlucht inademen en eenvoudige opdrachten volgen zoals “sluit je ogen” en “til je hand op.”De CT-hersenscan toonde aan dat het hematoom was opgelost, maar een kleine holte-achtige laesie werd gevonden aan de linker tegmentum A en b. in de 6e week, de patiënt kon zitten op een stoel, oriënteren naar links en rechts, tellen vingers, en communiceren met behulp van eenvoudige woorden c. de patiënt werd vervolgens ontslagen uit het ziekenhuis voor thuisrehabilitatie.

Figuur 4: (A en b) computertomografie hersenscan toonde opgelost hematoom, restgebied van holte-achtige laesie aan het linker tegmentum (pijl), (C) patiënt kan vingers tellen Klik hier om

Follow-up en resultaten
In de 8e week kon de patiënt met steun zitten, een zacht dieet slikken en wat eenvoudige woorden spreken a. In de 16de week begon hij wat gezichtsuitdrukking en zijn slikvaardigheid verbeterd. Hij was in staat om enkele korte zinnen te spreken en hij probeerde alleen te staan b. In de 20ste week kon de patiënt een gemakkelijke tweerichtingscommunicatie hebben, dingen begrijpen of oppakken, zitten zonder steun, en hij kon staan en lopen met wat hulp. Hij kon bijna normaal slikken c.

Figuur 5: (a) zitten met ondersteuning in de 8e week, (b) staan met ondersteuning in de 16de week, (C) verbetering van slikfunctie, grijpen en dingen oppakken in de 20ste week Klik hier om

in de 24e week had de patiënt zijn communicatieve vaardigheden, slikfunctie en motorische functies hersteld. Hij kon tekenen, oprapen, dingen vasthouden en opstaan en alleen lopen met een aangepaste Rankin scale (mRS) score van 2. Er waren echter nog steeds enkele verliezen van extrapiramidale controle .

Figuur 6: enige ataxische beweging Klik hier om te bekijken

discussie

Huang et al. ontwikkelde een nieuwe PPH-score die bestond uit twee onafhankelijke factoren: GCS-score en PPH-volume om 30-dagen mortaliteit en 90-dagen functionele uitkomst te voorspellen. De studie onthulde een 100% sterftecijfer in comateuze patiënten met een hoog PPH-volume. Chung en Park classificeerden axiale CT-hersenkenmerken van PPH in vier typen: (1) basaal-tegmentaal, (2) bilateraal tegmentaal, (3) massief, en (4) klein unilateraal tegmentaal. Het massieve type werd gedefinieerd als een hematoom dat zowel de basispons als het tegmentum bilateraal bezet.
uit veel studies zijn de factoren die de prognose van PPH beïnvloeden aangetoond in . De meest consistente voorspellers van mortaliteit zijn het niveau van bewustzijn bij toelating en de grootte van hematoom. Aan de andere kant toonde deze huidige studie een verschil resultaat.

Tabel 1: literatuurstudie van factoren gerelateerd aan slechte resultaten bij primaire pontinebloeding Klik hier om

Deze patiënt had slechte prognostische factoren gebaseerd op verschillende rapporten in de literatuur. De patiënt lag bij opname in coma met een massief type PPH met een dwarsdoorsnede >20 mm en volume >10 mL. Profylactische behandeling werd gegeven voor secundaire hersenletsel en de rest was gewoon wachten op resolutie van het hematoom. Tijdens de 4e week was het hematoom duidelijk verdwenen, kon hij spontaan ademen en bevelen opvolgen. Tegen de 6e maand had de patiënt bijna volledig herstel (mRS = 2) met betere communicatie. Het tekort op lange termijn zou echter blijven bestaan, maar alleen op het kleine gebied van destructieve laesie dat het bloedingspunt was.

conclusie

niet accurate prognostische factoren. Een holte-achtige laesie die aanhoudt na resolutie van het hematoom kan de belangrijkste zorg zijn. Het doel van de behandeling in pontine hematoom is om secundaire hersenletsel te voorkomen en te wachten op neurale functie herstel nadat het hematoom is opgelost. Verder prospectief onderzoek is nodig om deze bevinding te ondersteunen.
verklaring van toestemming van de patiënt
De auteurs verklaren dat zij alle geschikte formulieren voor toestemming van de patiënt hebben verkregen. In de vorm waarin de patiënt (s) zijn/haar/toestemming heeft/hebben gegeven om zijn/haar/hun beelden en andere klinische informatie in het tijdschrift te vermelden. De patiënten begrijpen dat hun namen en initialen niet zullen worden gepubliceerd en de nodige inspanningen zullen worden gedaan om hun identiteit te verbergen, maar anonimiteit kan niet worden gegarandeerd.
financiële steun en sponsoring
nihil.
belangenconflicten
er zijn geen belangenconflicten.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. De prognostische impact van klinische en CT-parameters bij patiënten met pontinebloeding. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin s, Liu T, et al. Ontwikkeling en validatie van een grading scale voor primaire pontine bloeding. Beroerte 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. Ct-Bevindingen en klinische kenmerken als markers voor de uitkomst van de patiënt bij primaire pontinebloeding. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Primaire pontinebloeding; een analyse van 35 gevallen en onderzoek naar prognostische factoren. Koreaans J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Klinische en neuroradiologische voorspellers van mortaliteit bij patiënten met primaire pontinebloeding. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura s, et al. Relatie tussen de klinische manifestaties, computertomografische Bevindingen en het resultaat bij 80 patiënten met primaire pontinebloeding. J Neurol Sci 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,