Irodalmi áttekintés

a maxilláris sinus padlója vagy a szomszédos fogak között, vagy az egyes gyökerek között terjed ki a populáció körülbelül felében (10), emelkedéseket hozva létre az antrális felületen (általában domboknak nevezik) (11) vagy a gyökér csúcsok kiemelkedése a sinusba. Ezekben az esetekben a sinus padló vastagsága jelentősen csökken. Egy számítógépes háromdimenziós rekonstrukciót végző tanulmány (12) a maxilláris sinus morfológiai és klinikai jellemzőinek tisztázása érdekében kimutatta, hogy a maxilláris sinus legtöbb hátsó határa a harmadik moláris és a maxilláris tuberosity területeken található (94%); a többiek a maxilláris második moláris területen helyezkedtek el (6%). Ezek az anatómiai jellemzők elősegítik a maxilláris tuberositás gyengülését.

a radiológiai vizsgálatok segíthetnek a műtét előtti tervezésben is, a lehetséges szövődmények elkerülése érdekében. Ha egy preextrakciós röntgenfelvétel nagy antrum jelenlétét tárja fel, akkor a fog metszése és egy gyökér eltávolítása lenne a megfelelő módszer a tuberosity törés elkerülésére (13). A periapikális röntgenfelvételek hagyományos, mégis részletesebb röntgenfelvételek, ezért nagyon alkalmasak erre az eszközre. Sőt, ezekkel a röntgenfelvételekkel a szerkezetek könnyebben megtekinthetők bármilyen műtéti eljárás elvégzése előtt. Az egyik ilyen vizsgálat panorámás röntgenfelvételei azt mutatták, hogy a maxilláris sinus üregében a gyökér vetületének hossza átlagosan 2,1-szer nagyobb volt, mint a tényleges gyökér kiemelkedés hossza a sinusba számítógépes tomográfia (CT) képek (14). Ezt az eredményt a panorámás röntgenfelvétel kétdimenzióssága magyarázza, és általában akkor fordul elő, amikor a sinus mélyedések behatolnak az interradikuláris területre. Ezekben az esetekben a panorámaröntgen a gyökér jelentős részét mutatja ki a sinusba, míg a CT azt mutatja, hogy csak a gyökér apikális része (a panorámaröntgenben mért vetítési mélység 48% – a) (14) behatol a sinusba, míg a fennmaradó rész mediális/oldalirányú marad. A CT – nek és a cone‐beam CT-nek (CBCT) megfelelő radiográfiai technikaként kell részt vennie, ha más radiográfiai módszerek nem megfelelőek (15). A CT és a CBCT a panorámaröntgen korlátait úgy oldja meg, hogy a multiplanáris nézeteket egyenletesen alacsony nagyítással biztosítja. Hátrányai közé tartozik azonban a korlátozott rendelkezésre állás, a magas költségek és a nagyobb sugárzási dózisok (16). A radiológiai vizsgálat segíthet a fogorvosi szakembernek meghatározni a törés valódi kiterjedését, ezért a törés megkérdőjelezhető kiterjedése esetén a megfelelő kezelést. Az 1-3. ábra radiológiai bizonyítékot mutat a maxilláris tuberosity törésekre CT koronális szakaszokban, CT axiális szakaszok, illetve háromdimenziós tomográfia.

a maxilláris molárisok Fogászati rendellenességei szintén hozzájárulhatnak, beleértve a fogfúziót, a fogak izolálását, a túlzott kitörést, az ankilózist, a hypercementosist, a krónikus periapikális fertőzést és a széles körben eltérő gyökereket (9). Cohen (1) a tuberosity törés esetéről számolt be, amely akkor következett be, amikor egy harmadik, öt gyökérből álló moláris extrakciót hajtottak végre. Az érintett fog krónikus apikális fertőzése csontszklerózishoz vezethet, és a tuberosity csontot hajlamosabbá teheti a törésre (1, 8, 9, 17). 1962-ben Burland (18) 30 ilyen esetről számolt be, amelyekben az erő nem volt tényező, és ahol a fog és az antrum anatómiai jellemzői voltak a fő tényezők. Csak három esetben volt bizonyíték az ankylosisra.

egy vizsgálat (19) kvantitatív módon értékelte a maxilla és az állkapocs alveoláris és bazális csontjainak sűrűségét. A maxillában az alveoláris csont bukkális kortikális csontsűrűsége a premoláris területen az alveoláris csont összes mérése közül a legmagasabbnak bizonyult. A csontsűrűség a maxilláris tuberositásnál volt a legalacsonyabb. A palatális kérgi csontot illetően a tuberositás mutatta a legalacsonyabb csontsűrűséget, és statisztikailag szignifikáns különbség nem volt megfigyelhető a többi terület között. A maxilláris bazális kérgi csontban a legnagyobb csontsűrűség a kutya és a premoláris területeken volt nyilvánvaló, míg a tuberosity terület a legalacsonyabb sűrűséget mutatta. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az alveolaris cancellous csont sűrűségében a metszőfog, a kutya és a premoláris területek között; azonban a maxilláris tuberositás statisztikailag szignifikáns alacsony sűrűséget mutatott. A bazális rákos csont esetében a csontsűrűség a maxilláris tuberositásnál alacsonyabb volt, mint más helyeken. Így a maxilláris tuberositás sűrűsége alacsonyabb volt, mint az összes többi helyen. Ez lehet, hogy a tuberosity csont jobb luxating egy fogat, de is okozhat nagyobb hajlamot törés alacsonyabb alkalmazott erők.

összefoglalva, a szakirodalomban felsorolt etiológiai tényezők, amelyek felelősek a törésért maxilláris tuberositás a felső moláris extrakció során a következők:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Ha a fent felsorolt elemek egyike megjelenik ezeken a röntgenfelvételeken, akkor ajánlott, hogy a fogorvosi szakember olyan képalkotó módszereket használjon, amelyek lehetővé teszik a struktúrák átfedés nélküli megtekintését, például CT vagy CBCT, hogy jobb preoperatív vizsgálatot lehessen végezni.

hangsúlyozni kell, hogy a szájsebészhez történő beutalás akkor szükséges, ha ilyen eseteket olyan általános fogorvosok találnak, akik nem rendelkeznek tapasztalattal a kisebb szájsebészetben, vagy amint nehézségekbe ütköznek, mivel a szakember valószínűleg kényelmesebb és tapasztaltabb a probléma kezelésében (13).

amikor felfedezik, hogy a maxilláris tuberositás eltört, a fogorvosnak (i) le kell állítania az eljárást, mielőtt a szomszédos lágy szövetek véletlen szakadása bekövetkezne, és (ii) meg kell határoznia a törés mértékét a mozgó töredék tapintásával (13).

Ha a törött tuberositás kicsi, csak egy vagy két foga van, vagy ha a fog fertőzött vagy tüneti a törés pillanatában, a töredéket nem szabad in situ hagyni. Ebben az esetben a csont (17, 20) megtartásának megkísérlésének nehézsége miatt az egyetlen rendelkezésre álló lehetőség a moláris eltávolítása a mellékelt tuberositással együtt (ábra. 5) (8, 9). Egyes szerzők úgy vélik, hogy a kivonandó fog tünetei folytatódnak, vagy hogy a törött komplex nem fog helyreállni a fertőzés miatt, amely általában a tuberosity törés után jelentkezik (8, 9).

ha nagy csonttöredék van jelen (ábra. 6.), négy eljárás követhető, a szakember tapasztalatától és a klinikai helyzettől függően.

először is ajánlott, hogy az extrakciót el kell hagyni, és a fog műtéti eltávolítását gyökérmetszéssel kell elvégezni (20).

másodszor, a fogorvos megpróbálhatja leválasztani a törött tuberositást a gyökerekről. A törött tuberositás megőrzésének egyik gyakran megfogalmazott oka az, hogy eltávolítása megnehezíti a későbbi műfogsor rekonstrukcióját, bár ezt a megállapítást néhány tanulmány megkérdőjelezte (8). Az alveoláris csont megőrzése a felső tuberositás területén szintén jobb csonttámogatást nyújthat a későbbi rehabilitációhoz fogászati implantátumok révén.

megpróbálja csavarni vagy eltávolítani a fogat, és a törött töredékek elszakítják a nyálkahártyát (22). Súlyos könnyek vezethet sloughing a szövetek és a nagy oroantrális kommunikáció (OAC). A nagyobb palatinus erek is elszakadhatnak, ami jelentős vérveszteséget eredményez. A fog és a teljes tuberositás (22) boncolása, annak érdekében, hogy pontosabban megértsük a törés mértékét és a töredék megmentésének esélyeit, egykor bevett gyakorlat volt. Azonban egy nagy szárny felemelésével a kezelő a vérellátásának törött maxilláris tuberositását is megfosztja, különösen akkor, ha az alatta lévő csont és a szájpad mucoperiosteuma is szakadt (13). Ngeow (13) azt javasolta, hogy a kihúzandó fogat egy pár moláris csipesszel kell megfogni. Ily módon a törött tuberosity fragmentum stabilizálódik, majd egy éles Coupland periostealis liftet helyeznek be a fog distobuccalis nyaki területébe, és az alveoláris csontszegmens elválasztására használják a fog gyökereitől. Ennek az eljárásnak az az oka, hogy a maradék csontot a periosteumhoz csatolják, így folyamatosan perfundálódik, és csökken a nekrózis esélye. A technika elkerüli azt is, hogy az OAC-t mucoperiostealis fedéllel kell bezárni. A vaszkularizált csontot ezután összenyomják a sinus kommunikációs területébe (13).

harmadszor, feltéve, hogy a megfelelő periostealis rögzítést fenntartották, a fogorvos megpróbálhatja stabilizálni a csont mozgó részét merev rögzítési technikával 4-6 hétig, majd később megpróbálja műtéti úton eltávolítani a fogat(vagy fogakat) csipesz használata nélkül (8, 17). Az alveoláris törések sikeres kezelése a megfelelő redukción, a törött szegmens áthelyezésén, kielégítő stabilizálásán alapul. Zárt vagy nyitott redukciós technikák alkalmazhatók. A szegmens megfelelő varrással együtt tartható, hogy lehetővé váljon a csont egyesülése. A fog állapotát, fogpépét, valamint az elzáródás helyét is kezelni kell. Előfordulhat, hogy a fognak okkluzális köszörülésre van szüksége, hogy megakadályozza az ellenkező foggal vagy fogakkal való idő előtti érintkezést (23). Figyelmet kell fordítani a maxilláris sinussal (8) kialakított kommunikációra. A megfelelő gyógyulást követően a sínt eltávolítják, majd a fogat szekcionálják és kiszállítják. A csipeszek kivonására tett kísérlet ebben a szakaszban a leggondatlanabb lenne, és nagy valószínűséggel a tuberositás törését okozná (8).

azonban, ha a fog fertőzött vagy tünetmentes a tuberosity törés pillanatában, az extrakciót folytatni kell a gingivális mandzsetta lazításával és a lehető legkevesebb csont eltávolításával, miközben megpróbálja elkerülni a tuberosity elválasztását a periosteumtól. Ha a csatolt csont eltávolításának kísérlete sikertelen, és a fertőzött fogat a csatolt tuberositással távolítják el, a szöveteket vízzáró varratokkal kell lezárni, mivel a klinikai OAC nem feltétlenül történt megfelelően. A sebész dönthet úgy, hogy a területet 4-6 hetes gyógyulás és posztoperatív antibiotikum-terápia után oltja be. Ha a fog tüneti, de nincs egyértelmű jele a purulenciának vagy a fertőzésnek, a sebész megpróbálhatja a csatolt csontot autogén graftként használni (24).

negyedszer, amikor egy nagy töredék már leválik a maxilláról, a szegmenst bizonyos esetekben nem lehet megfelelően áthelyezni, mert előfordulhat, hogy nem sikerült elérni az elsődleges stabilizációt (17). Általánosan javasolt, hogy ha döntés születik a törött nagy tuberositás eltávolításáról, akkor a lágyszöveti kötéseket óvatosan el kell távolítani a kemény szövetdarabról (9). Ez a lágyrész fontos a régió megfelelő lezárásához, hogy elkerülje a szomszédos lágyrészek túlzott tapadását.

Ha egy nagy csontos fragmentum eltávolítása lehetetlen elkerülni, néhány tanácsot kell adni a betegeknek. A szokásos extrakciós utasítások mellett a betegeket is tájékoztatni kell arról, hogy 2 hétig kerüljék az orrfújást, hogy megakadályozzák az oroantrális fistula kialakulását (1, 9, 13). Mivel a tuberosity törések magukban foglalják a maxilláris sinust, antibiotikumokat, orr dekongesztánsokat és gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítókat kell felírni a maxilláris sinusitis kialakulásának megelőzésére. Azt is tanácsolni kell a betegnek, hogy ne öblítse ki erőszakkal a száját (1). Ezenkívül a beteget fel kell hívni arra, hogy az érintett oldalon lévő orrlyuk enyhe vérzése egy vagy 2 napig gyakori mellékhatás (1). Rövid posztoperatív időszakban az érintett oldal maxilláris sinusa megnövekedett radiopacitást mutat; azonban, hacsak a fertőzés tünetei nem alakulnak ki, nincs szükség kezelésre (8). Célszerű, hogy a varratokat 2 hét elteltével távolítsák el, és az érintett sinus utólagos röntgenfelvételét 2 hónap elteltével kérjék annak megállapítására, hogy a gyógyulás kielégítően történt‐e vagy sem (1).

néhány szövődmény előfordulhat a törött maxilláris tuberositás eltávolításával. A tuberosity eltávolítása nagy valószínűséggel növeli a későbbi fogpótlások nehézségét (1, 13), és megnehezítheti a későbbi fogászati implantátumokkal történő rehabilitációt is.

a maxilláris sinus és a szájüreg közötti kommunikáció is előfordulhat. A maxilláris sinus az élet harmadik évtizedében éri el legnagyobb méretét (25); következésképpen az OAC előfordulása a szájsebészetben általában magasabb az élet harmadik évtizede után. Ez a fajta kommunikáció a törött maxilláris tuberositás eltávolítása után is előfordulhat, ha nem tesznek megfelelő intézkedéseket. Bár a <5 mm átmérőjű kisebb hibák spontán bezáródhatnak, a nagyobb kommunikáció általában megfelelő műtéti lezárást igényel (26). Azokat a technikákat, amelyek különösen hasznosak a tuberosity régió hibáinak kijavításában, a korábbi szakirodalom ismertette (27, 28). Ha a kommunikációt nem sikerül megfelelően diagnosztizálni és kezelni, nagy a kockázata annak, hogy epithelializált állandó oroantrális fistula alakul ki, és a maxilláris sinusitis ezután elterjedt szövődménysé válik (26).

süketség, a legfélelmetesebb szövődmény, a tuberosity törés miatt is előfordulhat. Cattlin (7) arról számolt be, hogy a maxilláris tuberosity törés után süketség következett be a pterygoid hamulus és a tensor veli palatine megszakadásából, ami az eustachian cső nyílását összeomolta. A páciens állandó korlátozott mandibularis mozgásokat is szenvedett a pterygoid izmok és szalagok megzavarása miatt.