CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

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DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

Massiccia emorragia pontina con coma condizione ha una prognosi infausta e cattivo risultato, nonostante un adeguato trattamento chirurgico. Tuttavia, questa relazione dà un risultato diverso. Fornire un adeguato trattamento profilattico per prevenire lesioni cerebrali secondarie ha comportato un ottimo recupero al follow-up di 6 mesi. Un uomo di 42 anni con una storia di fumo intenso e pressione sanguigna scarsamente controllata (BP) ha sviluppato una perdita acuta di coscienza. E ‘ stato poi portato al pronto soccorso (ER) in 30 min. Al pronto soccorso, il suo punteggio della scala coma di Glasgow era E1M2V1 e la pressione era alta. Una tomografia computerizzata di emergenza (CT) del cervello ha mostrato un enorme ematoma nel pons con estensione intraventricolare. È stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva con un attento monitoraggio sia dei segni vitali che dei neurosegni. Il drenaggio ventricolare esterno è stato inserito per controllare la pressione intracranica e quindi rimosso in soli 5 giorni dopo un adeguato controllo. Il paziente è tornato a un buon stato di recupero in 6 mesi con un punteggio modificato della scala Rankin di 2 e la scansione cerebrale TC ha mostrato una piccola lesione simile a una cavità nell’area dell’emorragia. Emorragia massiva e bassa coscienza potrebbero non indicare veramente una prognosi infausta nei pazienti con ematoma pontino. Trattamenti medici e chirurgici sono ancora necessari per controllare la pressione intracranica per la profilassi della lesione cerebrale secondaria. Il ripristino delle funzioni neuronali è stato raggiunto dopo la risoluzione dell’ematoma.

Parole chiave: Buon recupero, emorragia ipertensiva, emorragia pontina massiccia, fattori prognostici poveri

Come citare questo articolo:
Sripontan S. Buon risultato in un paziente con emorragia pontina massiccia. Asian J Neurosurg 2019; 14: 992-5

Come citare questo URL:
Sripontan S. Buon risultato in un paziente con massiccia emorragia pontina. Asiatico J Neurochirurgia 2019 ;14:992-5. Disponibile da: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introduzione

Il ponte è parte del tronco encefalico che trasmette i segnali neurali dal cervello e cervelletto di organi in tutto il corpo. Inoltre, i nervi cranici V-VIII provengono dai pons che controllano i centri vitali involontari, la respirazione (intensità e frequenza) e il ciclo sonno-veglia. Pertanto, la patologia massiccia al pons può indicare una prognosi infausta a causa di queste importanti funzioni. L’emorragia pontina primaria (PPH) rappresenta circa il 5% -10% delle emorragie intracraniche e i tassi di mortalità complessivi negli studi recenti sono stati del 40% -50%., In generale, i pazienti con PPH sono trattati in modo conservativo. Molte segnalazioni di ictus pontino massiccio, sia per emorragia o infarto, hanno mostrato alti tassi di morbilità e mortalità. Molti fattori influenzano la prognosi della PPH, in particolare il livello di coscienza e la dimensione dell’ematoma. Questo rapporto mostra un buon esito clinico a seguito di un trattamento adeguato dopo l’insorgenza di un’emorragia pontina massiva acuta.

Case Report

42-anno-vecchio uomo aveva una lunga storia di fumo, scarsamente controllato la pressione sanguigna (BP), e irregolare salute visite di controllo. Ha sviluppato vomito proiettile e poi improvvisa perdita di coscienza. È stato portato al pronto soccorso entro 30 min. I segni vitali hanno mostrato BP 165/95 mmHg, Glasgow coma scale (GCS) punteggio di E1M2V1, e bilaterale 2-mm pupille che erano leggermente reattivi alla luce. La rianimazione di emergenza e l’intubazione endotracheale sono state eseguite prima di ottenere una tomografia computerizzata (CT) del cervello. La BP è stata anche controllata rapidamente e adeguatamente con un agente antipertensivo per via endovenosa (calcio-antagonista). È stata dimostrata una grande emorragia pontina con un diametro massimo di 3,60 cm con un volume di 11,66 mL (metodo ABC/2), che coinvolge la base e il tegmentum dei pons a e b].

Figura 1: La scansione tomografica computerizzata del cervello al momento del ricovero ha rivelato un grande ematoma che coinvolge la base e il tegmentum dei pons prevalentemente sul lato sinistro. (a) vista assiale, diametro massimo dell’ematoma di 3,6 cm. (b) Vista sagittale, l’ematoma si estendeva lungo il mesencefalo inferiore fino all’area pontomedullare Fare clic qui per visualizzare

Nell’unità di terapia intensiva, la PA del paziente era strettamente controllata a 140/90 mmHg mediante monitoraggio della linea arteriosa. I segni neurologici (GCS, pupille, potenza motoria) sono stati monitorati ora per ora nella 1a settimana. Un farmaco sedativo a bassa dose e a breve durata d’azione è stato somministrato per via endovenosa per ridurre la risposta spastica. Sono state corrette condizioni metaboliche anormali come iponatriemia, ipopotassiemia e iperglicemia. È stata fornita una ventilazione controllata a pressione e la saturazione di ossigeno è stata monitorata e mantenuta al di sopra del 94%. L’assunzione di liquidi e la produzione di urina sono state mantenute in equilibrio.

Il 3 ° giorno di ammissione, le sue condizioni cliniche erano stabili e il suo GCS era 3T (E1M2Vt). Tuttavia, rispetto agli esami precedenti, era necessaria una stimolazione del dolore più profonda per stimolare una risposta. Un ripetuto la tac del cervello hanno mostrato che l’ematoma era leggermente aumentato in termini di dimensioni e ulteriormente estesa, per il quarto ventricolo con più regioni edema a e b.

Figura 2: scansione di tomografia computerizzata il terzo giorno. L’ematoma è aumentato leggermente di dimensioni e si è esteso di più al quarto ventricolo con edema più perilesionale. (a) vista assiale, (b) vista sagittale Clicca qui per visualizzare

A quel tempo, il drenaggio ventricolare esterno (EVD) è stato inserito nel corno frontale del ventricolo laterale destro in anestesia generale. La pressione di apertura è stata misurata a circa 25 cmH2O. È stata mantenuta per il rilascio continuo della pressione CSF che si è ridotta a < 10 cmH2O. L’EVD è stato rimosso 5 giorni dopo l’inserimento a causa del miglioramento dei segni neurologici e del buon controllo della pressione intracranica.
Il 7 ° giorno di ammissione, la sua condizione è migliorata a GCS di 6T (E2M4Vt), pupille di 3 mm reattive alla luce in entrambi gli occhi e diminuzione del tono spastico. La sua temperatura corporea era leggermente aumentata, ma nessun segno di infezione e nessuna somministrazione di antibiotici. Una tracheostomia è stata fatta per proteggere le vie aeree per un adeguato controllo della secrezione e per ridurre al minimo le complicazioni da intubazione prolungata.
Il 14 ° giorno, il ventilatore meccanico è stato scollegato e il livello di coscienza è stato sostenuto (E2M4Vt). Una scansione del cervello CT ha mostrato che l’ematoma e l’area dell’edema erano diminuiti di dimensioni a e b.

Figura 3: Tomografia computerizzata scansione il giorno 14. L’ematoma si era risolto e non più idrocefalo. (a) vista assiale, (b) vista sagittale Fare clic qui per visualizzare

Nella 4a settimana, il paziente poteva respirare perfettamente l’aria della stanza e seguire semplici comandi come “chiudi gli occhi” e “alza la mano.”La scansione del cervello CT ha mostrato che l’ematoma si era risolto, ma una piccola lesione simile a una cavità è stata trovata al tegmentum sinistro a e b. Nella 6a settimana, il paziente poteva sedersi su una sedia, orientarsi a sinistra ea destra, contare le dita e comunicare usando parole semplici c. Il paziente è stato quindi dimesso dall’ospedale per la riabilitazione

Figura 4: (a e b) e la tomografia computerizzata tac cerebrale ha mostrato risolto ematoma, area residua di cavità come lesione a sinistra tegmentum (freccia), (c) il paziente può contare dita Clicca qui per visualizzare

Follow-up e risultati
In 8 ° settimana, il paziente può sedersi con il supporto, ingoiare una dieta morbida, e parlare un po ‘ di facili parole. In 16 ° settimana, ha iniziato a mostrare qualche espressione facciale e la capacità di deglutire abilità migliorata. Era in grado di parlare alcune frasi brevi e ha cercato di stare da solo b. Nella 20a settimana, il paziente potrebbe avere una facile comunicazione a due vie, afferrare o raccogliere le cose, sedersi senza supporto, e potrebbe stare in piedi e camminare con un po ‘ di assistenza. Potrebbe ingoiare quasi normalmente c.

Figura 5: (a) Sedersi con supporto nella settimana 8th, (b) stare con supporto nella settimana 16th, (c) miglioramento della funzione di deglutizione, afferrare e raccogliere le cose nella settimana 20th Clicca qui per vedere

Entro la settimana 24th, il paziente aveva recuperato le sue capacità comunicative, la funzione di deglutizione e le sue funzioni motorie. Poteva disegnare, raccogliere e tenere le cose e alzarsi e camminare da solo con un punteggio Rankin scale (mRS) modificato di 2. Tuttavia, ci sono state ancora alcune perdite di controllo extrapiramidale .

Figura 6: (a) Dalla 24a settimana, poteva reggersi autonomamente e fare una breve passeggiata, (b) tenere le cose in mano e la rondine perfettamente, (c) aveva ancora alcuni atassiche movimento Clicca qui per visualizzare

Discussione

Huang et al. sviluppato un nuovo punteggio PPH che consisteva in due fattori indipendenti: punteggio GCS e volume PPH per predire la mortalità a 30 giorni e l’esito funzionale a 90 giorni. Lo studio ha rivelato un tasso di mortalità del 100% nei pazienti in coma con un alto volume di PPH. Chung e Park hanno classificato le caratteristiche del cervello CT assiale di PPH in quattro tipi: (1) tegmentale basale, (2) tegmentale bilaterale, (3) massiccio e (4) piccolo tegmentale unilaterale. Il tipo massiccio è stato definito come un ematoma che occupava sia la base pons che il tegmentum bilateralmente.
Da molti studi, i fattori che influenzano la prognosi di PPH sono mostrati in . I predittori più consistenti della mortalità sono il livello di coscienza al momento dell’ammissione e la dimensione dell’ematoma. D’altra parte, questo studio attuale ha mostrato un risultato diverso.

Tabella 1: Revisione della letteratura di fattori legati alla cattiva esito primario emorragia pontina Clicca qui per visualizzare

Questo paziente ha avuto scarsa fattori prognostici basati su diverse segnalazioni in letteratura. Il paziente era in coma al momento del ricovero con un tipo massiccio di PPH con un diametro trasversale >20 mm e volume >10 ml. Il trattamento profilattico è stato dato per lesioni cerebrali secondarie e il resto stava solo aspettando la risoluzione dell’ematoma. Durante la 4a settimana, l’ematoma si era chiaramente risolto, poteva respirare spontaneamente e obbedire ai comandi. Entro il 6 ° mese, il paziente ha avuto un recupero quasi completo (mRS = 2) con una migliore comunicazione. Tuttavia, il deficit a lungo termine rimarrebbe ancora, ma solo nella piccola area di lesione distruttiva che era il punto di sanguinamento.

Conclusione

Dimensioni dell’ematoma e il livello di coscienza in materia di ammissione non possono essere precisi fattori prognostici. Una lesione simile alla cavità che persiste dopo la risoluzione dell’ematoma può essere la preoccupazione principale. Lo scopo del trattamento nell’ematoma pontino è prevenire lesioni cerebrali secondarie e attendere il recupero della funzione neurale dopo che l’ematoma si è risolto. Sono necessarie ulteriori ricerche prospettiche a sostegno di questo risultato.
Dichiarazione di consenso del paziente
Gli autori certificano di aver ottenuto tutti i moduli di consenso del paziente appropriati. Nella forma in cui il / i paziente / i ha / ha dato il proprio consenso affinché le sue immagini e altre informazioni cliniche siano riportate sulla rivista. I pazienti capiscono che i loro nomi e iniziali non saranno pubblicati e saranno fatti i dovuti sforzi per nascondere la loro identità, ma l’anonimato non può essere garantito.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nulla.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.

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