Riparazione laparoscopica dell’ernia di Morgagni: Presentazione in tre casi e Letteratura
Abstract
Introduzione. L’ernia di Morgagni è una rara forma di ernia diaframmatica congenita. Presentazione del caso. Presentiamo tre casi di ernia di Morgagni con sintomi GI trattati con chirurgia laparoscopica. Discussione. Il sacco erniario è stato asportato in due casi e lasciato in situ in un caso. Non c’è stata recidiva nei sintomi dopo 30 mesi dall’intervento chirurgico.
1. Introduzione
Le ernie diaframmatiche congenite (CDH) sono difetti congeniti rari. Ci sono alcuni tipi diversi; Ernia di Bochdalek, ernia di Morgagni e ernia iatale esofagea, descritta con presentazioni di casi. L’ernia di Bochdalek è il tipo più comune di ernia diaframmatica congenita. L’ernia anteromediale o Morgagni è la varietà meno comune, che rappresenta solo l ‘ 1-3% di tutte le ernie diaframmatiche . È causato da un difetto nella regione retrosternale del diaframma e si ritiene che si verifichi a causa del fallimento della fusione nella parte anteriore della membrana pleuroperitoneale e della carenza nel processo di muscolarizzazione .
L’ernia di Morgagni è congenita. Tuttavia, ci sono stati alcuni pazienti che avevano precedente radiografia normale suggerendo che queste ernie possono essere acquisite attraverso un difetto diaframmatico congenito .
L’ernia di Morgagni è più comune sul lato destro, a livello della settima costola su entrambi i lati dello xifoide, in uno spazio in cui passano i vasi epigastrici superiori; i difetti possono verificarsi anche a sinistra, alla linea mediana o bilateralmente; quella sul lato sinistro è indicata come ernia di Larrey .
Da un terzo a più della metà dei pazienti sono asintomatici. Questi pazienti possono essere trovati incidentalmente quando una radiografia del torace intrapresa per indagare problemi non correlati .
Se i sintomi sono presenti, i sintomi e i segni sono solitamente correlati alla dimensione del sacco e al contenuto nel sacco erniario. La maggior parte dei sintomi presenti in questi casi includono nausea, vomito, infezione toracica ricorrente e dolore toracico .
Potrebbero verificarsi complicazioni come volvolo gastrico intermittente, ostruzione dell’intestino tenue, incarcerazione e strangolamento dell’ernia. Quindi il trattamento chirurgico è indicato in tutti i casi di CDH anche in pazienti asintomatici per prevenire complicazioni .
Presentiamo tre casi di ernia di Morgagni riparati mediante laparoscopia.
2. Presentazione del caso
2.1. Caso 1
Una donna di 75 anni con un vago dolore epigastrico un anno prima è stata ricoverata nel nostro ospedale. Il suo dolore epigastrico peggiorò con grandi pasti solidi. Soffre anche di nausea, vomito e stitichezza. I sintomi sono peggiorati da un mese prima del ricovero. Non sono stati rilevati sudorazione, palpitazioni, dispnea, anoressia, perdita di peso, disfagia e odinofagia. Una radiografia del torace (CXR) ha rivelato la presenza di una massa in prossimità del polmone destro.
2.2. Caso 2
Una donna di 80 anni è venuta al nostro ospedale con capo conforme di tosse, dispnea a riposo e ortopnea da due settimane prima del ricovero. Aveva anche vomito dopo pasti pesanti, dolore addominale generalizzato, disfagia, rigurgito, pienezza epigastrica, stitichezza e sudorazione. L’esame clinico e la diagnostica per immagini, tra cui CXR e TAC toracoaddominale a spirale, erano compatibili con l’ernia di Morgagni (Figura 1).
2.3. Caso 3
Una donna di 82 anni è venuta al nostro ospedale con una lamentela principale di nausea e vomito che è peggiorata dopo aver preso il pasto da 2 settimane fa. Non ha avuto dolore epigastrico o disfagia o odinofagia e non è stata rilevata alcuna perdita di peso. Non aveva precedenti di trauma contusivo prima di questo problema. È stata eseguita una radiografia del torace che ha mostrato un’opacità rotonda con livello di aria-fluido all’emitorace destro sulla cupola del diaframma (Figura 2). Il marcatore biochimico era normale. Su ulteriore workup, TAC toracica è stata eseguita e ha rivelato parte del colon, omento, e lo stomaco ernia nel torace. Quando la diagnosi è confermata, il paziente è stato preparato per la chirurgia laparoscopica.
Dopo valutazioni del rischio preoperatorie, tra cui ECG, ecocardiografia, consulto cardiologo, test di laboratorio di routine e test di funzionalità polmonare, i pazienti sono stati preparati per la riparazione chirurgica dell’ernia di Morgagni.
I pazienti sono stati posti in posizione supina. Un catetere di Foley è stato inserito dopo l’anestesia generale. Pneumoperitoneo con biossido di carbonio (CO2) è stato eseguito da ago Veress. Una porta trocar da 10 mm è stata inserita sopra l’ombelico e una telecamera (ottica angolata a 30°) è stata inserita nella cavità addominale. Due trocar aggiuntivi (5 mm) sono stati posizionati a destra e a sinistra dell’addome, e un trocar da 10 mm è stato posizionato rispettivamente sul fianco sinistro. Successivamente, i pazienti sono stati messi sulle posizioni di Trendelenburg inversa. L’anestesista ha gonfiato manualmente i polmoni per garantire una pressione positiva al fine di facilitare la riduzione del contenuto del sacco. Intraoperativamente, il contenuto del sacco erniario (colon, omento e parte dello stomaco) è stato estratto e ridotto nella cavità addominale (Figura 3). Il legamento falciforme è stato diviso e il sacco erniario è stato asportato nei primi due casi da LigaSure (Figura 4), ma all’operazione del terzo paziente, il sacco erniario non era stato rimosso. La dimensione del difetto era 6 × 7 cm nel primo paziente, 5 × 6 cm nel secondo paziente e 6 × 6 cm nel terzo paziente. La rete a doppia faccia (15 × 20 cm) è stata inserita nella cavità addominale attraverso la porta 10 mm in tutti e tre i casi. La maglia è stata espansa sopra il difetto e fissata alla parete addominale anteriore e al bordo del difetto diaframmatico nella parte posteriore con chiodini a spirale (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (Figura 5). Dopo la rimozione delle trocar sotto visualizzazione diretta, l’incisione fasciale nei siti del trocar di 10 mm è stata chiusa tramite suture. Tutti i pazienti sono stati ammessi alla SICU per il primo giorno postoperatorio e dimessi entro 48-72 ore dopo l’intervento chirurgico. Tutti e tre i casi sono stati dimessi ambulatoriamente e messi su diete normali. Non ci sono state complicazioni come pneumomediastino, raccolta di liquidi o recidiva durante 20-30 mesi di follow-up per tutti i pazienti.
3. Discussione
L’ernia di Morgagni fu descritta per la prima volta da Giovanni Battista Morgagni, un anatomista e patologo italiano nel 1769, mentre eseguiva un esame post-mortem su un paziente morto per un trauma cranico .
Anche l’eziologia del CDH è sconosciuta; tuttavia, il 2% dei casi è stato destinato ad essere familiare e un altro 15% dei pazienti ha associato un’anomalia cromosomica. È più comune nei pazienti di sesso femminile e obesi. Tutti e tre i pazienti della nostra esperienza erano di sesso femminile.
Le ernie di Morgagni di solito hanno un sacco. È stato riferito che il sacco peritoneale di quasi tutte le ernie di Morgagni era ben sviluppato ed erniato nella cavità toracica; e le parti più comuni erniate nel torace sono colon, omento, stomaco, fegato o altri visceri .
I sintomi più presenti in questi casi includono nausea, vomito, infezione toracica ricorrente e dolore toracico .
I sintomi cardiopolmonari come dispnea e palpitazioni sono rari e si verificano meno frequentemente dei sintomi GI.
I nostri casi presentano sintomi diversi. Caso presentato con nausea e vomito mentre caso 2 e caso 3 presentato con dolore toracico, tosse e dispnea, rispettivamente.
La diagnosi differenziale di questa condizione comprende cisti pleuropericardica, mesotelioma pleurico, cuscinetto adiposo pericardico, lipoma mediastinico, tumore o cisti del diaframma, timoma e tumori della parete toracica anteriore .
La diagnosi si basa su ulteriori immagini sotto forma di studio del bario, tomografia computerizzata (CT) o risonanza magnetica (MRI). Questi tipi di imaging possono definire la dimensione del difetto e il contenuto del sacco erniario .
Nei nostri casi, la TAC è stata eseguita per tutti e tre i pazienti per definire la diagnosi ed escludere le altre patologie.
L’ernia di Morgagni deve essere trattata, anche in casi asintomatici. L’intervento non è urgente, tranne che ci sono prove di strangolamento .
L’ernia di Morgagni può essere riparata da una varietà di approcci chirurgici tra cui laparotomia, toracotomia, laparoscopia e toracoscopia .
Un approccio transaddominale aperto (laparotomia per linea mediana superiore o incisione paramediana o subcostale) è il metodo di scelta nei pazienti con ostruzione, incarcerazione, strangolamento o perforazione. Entrambi i lati possono essere valutati da un’incisione della linea mediana .
L’approccio transtoracico fornisce una vista eccellente per la riparazione dell’ernia. La maggior parte dei chirurghi non favoriscono la riparazione di MH da una toracotomia a causa della sua morbilità associata e necessità di drenaggio del tubo toracico. Sebbene l’approccio toracoscopico sia un trattamento meno invasivo, la valutazione dell’altro lato non è possibile .
L’approccio laparoscopico è stato riportato per la prima volta da Kuster et al. nel 1992 . La riparazione laparoscopica è una procedura sicura, minimamente invasiva ed efficace ed è stata menzionata come il gold standard e il primo passo per la riparazione di un’ernia Morgagni non complicata . Eccellente vista bilaterale, meno danni ai tessuti, meno necessità di analgesia postoperatoria, una breve degenza ospedaliera e un rapido ritorno alla vita normale sono i benefici dichiarati della riparazione laparoscopica per l’ernia di Morgagni .
Recentemente, sono state descritte varie tecniche laparoscopiche per la riparazione di MH, che includono una chiusura primaria del difetto con suture intracorporee, cucitrice o una maglia .
Tuttavia, ci sono alcune controversie riguardanti aspetti importanti nella riparazione laparoscopica . Le ernie di Morgagni di solito hanno un sacco. È stato riferito che il sacco peritoneale di quasi tutte le ernie di Morgagni era ben sviluppato ed erniato nella cavità toracica. L’escissione del sacco erniario in MH rimane una questione controversa. Alcuni autori raccomandano l’asportazione del sacco erniario, mentre altri preferiscono lasciare il sacco erniario in situ .
L’escissione del sacco può avere i seguenti vantaggi: (1) riduzione del trauma tissutale perché solo il sacco viene manipolato (piuttosto che il suo contenuto) nei casi in cui il colon o lo stomaco sono contenuti all’interno del sacco; (2) diminuita possibilità di raccolta del fluido sintomatico poiché la membrana di rivestimento sierosa viene rimossa; e (3) escissione del sacco che nega la possibilità che il sacco stesso possa fungere da punto di partenza per l’ernia ricorrente .
Al contrario, ci sono state preoccupazioni contro la rimozione del sacco perché può provocare un massiccio pneumomediastino, danni al pericardio e strutture mediastiniche che sono pericolose per la vita .
Nei nostri casi, abbiamo resecato il sacco erniario nel caso 1 e nel caso 2. Non ci sono state complicazioni durante o dopo l’intervento chirurgico al follow-up. Non abbiamo rimosso il sacco di ernia nel caso 3, ma nessuna complicazione tale raccolta di liquidi o recidiva si verifica dopo 20 mesi.
4. In conclusione
L’ernia di Morgagni deve essere una diagnosi differenziale di sintomo GI persistente. La nostra esperienza e la revisione della letteratura indicano che la riparazione laparoscopica dell’ernia di Morgagni è un approccio sicuro. Il sacco erniario può essere asportato o lasciato in situ.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.