上臼歯の抽出中の上顎結節骨折の考慮事項:a literature review
Literature review
上顎洞の床は、人口の約半分（10）の隣接する歯の間または個々の根の間に延びており、前庭表面（一般に”ヒロック”と呼ばれる）（11）または突起を形成している。洞への根尖。 これらの場合、洞床の厚さは著しく減少する。 上顎洞の形態学的および臨床的特徴を明らかにするためにコンピュータベースの三次元再構成を行う研究（12）は、上顎洞のほとんどの後部限界が第三大臼 これらの解剖学的特徴は、上顎結節の”弱化”を支持する。
放射線検査は、合併症の可能性を避けるために、術前の計画を支援することもできます。 抽出前のx線写真で大きな前庭部の存在が明らかになった場合、歯の切断と一度に1つの根の除去は、結節性骨折を避けるための適切な技術であろう（13）。 頂端周囲ｘ線写真は、従来の、まだより良い詳細なｘ線写真であり、したがって、この手段のために非常に適しています。 さらに、これらのx線写真を用いると、構造は外科的処置を行う前により容易に見ることができる。 そのような研究の一つのパノラマx線写真は、上顎洞腔内の根突起長さが、平均して、コンピュータ断層撮影（CT）画像（14）における洞への実際の根突起長よりも2.1倍大きいことが判明したことを示した。 この結果はパノラマｘ線写真の二次元性によって説明され，洞凹部が根間領域を貫通するときに発生する傾向がある。 これらの場合、パノラマレントゲン写真は洞に突出する根のかなりの部分を示すが、CTは根の頂端部分（パノラマレントゲン写真で測定された投影深さの48％）（14）のみが洞を貫通し、残りはそれに内側/外側にとどまることを示す。 他のx線撮影法が不十分な場合、CTおよびコーンビームCT（CBCT）は、適切なx線撮影技術として参加すべきである（15）。 CTおよびCBCTは均一低い拡大をmultiplanar眺めに与えることによってパノラマ式のレントゲン写真の限定を解決する。 しかし、その欠点は、限られた可用性、高コスト、および放射線の高線量が含まれます（16）。 放射線検査はまた、歯科専門家が骨折の実際の伸展を決定するのに役立ち、したがって、骨折の疑わしい伸展の場合の適切な治療を助けることがで 図1‐3は、それぞれCT冠状切片、CT軸切片、および三次元断層撮影における上顎結節骨折の放射線学的証拠を示しています。
骨折（矢印）の証拠を示す上顎結節領域のコンピュータ断層撮影冠状セクション。
コンピュータ断層撮影軸切片における上顎結節領域における骨折（矢印）の証拠。
骨折（矢印）のラインを示す三次元断層撮影。上顎大臼歯の歯科異常はまた、歯の融合、歯の分離、過剰噴火、強直症、硬直症、慢性歯根周囲感染、および広く発散根（9）を含む、寄与することができます。 Cohen(1)は、五根を有する第三大臼歯の抽出を行ったときに発生した結節性骨折の症例を報告した。 影響を受けた歯の慢性の頂端の伝染は骨の硬化で起因し、tuberosityの骨をひびにより敏感にさせるかもしれません(1, 8, 9, 17). 1962年、バーランド（18）は、力が要因ではなく、歯と前庭部の解剖学的特徴が関与する主な要因であった30例について報告した。 唯一の三つのケースで強直症の任意の証拠がありました。
ある研究（19）は、上顎および下顎の歯槽骨および基底骨の密度を定量的に評価した。 上顎では，小臼歯部の歯槽骨の頬皮質骨密度が歯槽骨のすべての測定値の中で最も高いことが判明した。 上顎結節部の骨密度は最も低かった。 口蓋皮質骨では結節性が最も低い骨密度を示し，他の領域との間に統計的に有意な差は認められなかった。 上顎基底皮質骨では，イヌおよび小臼歯部で最も高い骨密度が認められたが，結節部では最も低い密度を示した。 歯槽海綿骨の密度には切歯，イヌ，小臼歯の間に統計的に有意な差は認められなかったが，上顎結節は統計的に有意な低密度を示した。 基底海綿骨では上顎結節の骨密度は他の部位より低かった。 上顎結節の密度は他のすべての部位よりも低かった。 これは歯をluxatingのためのtuberosityの骨をよりよくさせるかもしれませんがまたより低い応用力の下でひびにより高い感受性を引き起こすかもしれません。
合計では、上臼歯抽出中に骨折した上顎結節の原因となる文献に記載されている病因には、
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薄い壁/上顎結節への洞拡張および/または洞腔内の根頂部の大きな突起長を有する大きな上顎洞が含まれる。(1, 8, 9, 17, 18, 20). 歯の切片化と一度に一つの根の除去は、これらの場合（で最も適切な技術であろう8、13、21）。 また、指での抽出中に上顎大臼歯の歯槽骨セグメントをサポートすることが重要です(20),このように骨脱臼時のより大きな安定性を可能にします;
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上顎歯の早期の損失(多くの場合、第一大臼歯) この再吸収は第二大臼歯と第三大臼歯を分離する可能性があり、抽出の試みは、これら二つの歯を有する塊茎を破壊する可能性がある（8）（図。 4);
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上顎第三大臼歯は未発達であり、第二大臼歯に融合することさえあり、結節性領域に衰弱のさらなる源を作り出す(8);
- 4
単離された歯(9, 13, 20);
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大きな発散根を持つ歯(1, 8, 9, 18, 20);
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根の数が異常な歯(1, 8, 20);
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顕著なまたは湾曲した根を持つ歯（9、13、20）;
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歯の融合や過剰噴火などの歯の異常を伴う歯(9, 13, 20);
- 9
歯の強直症(8, 9, 13, 18);
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上大臼歯の過硬化症(8, 9, 13, 20);
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慢性頭頂周囲感染症(1, 8, 9, 13, 17, 20);
- 12
神経根嚢胞(9, 13, 20);
- 13
複数の抽出(8)。 上顎結節が最大の支持を受けることを確実にするために、複数の抽出において正しい順序に従うことが望ましい。
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歯科医による医療過誤: inadequate planning related to excessive force during the tooth luxation (8, 20).
Alveolar resorption following early loss of first maxillary molar.
The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. 上記のいずれかの項目がこれらのx線写真に表示された場合は、CTやCBCTなどの重複することなく構造を見ることができる画像法を使用して、より良
このような症例が軽度の口腔外科手術を経験していない一般的な歯科医によって発見された場合、または困難に直面した直後に、専門家が問題に対処する上でより快適で経験が豊富である可能性が高いことを考えると、口腔外科医への紹介が必要であることが強調されるべきである（13）。
上顎結節が骨折したことを発見すると、歯科医は、（i）隣接する軟部組織の不注意な裂傷が起こる前に処置を停止し、（ii）可動断片を触診することによ
骨折した塊茎が小さく、歯が一つまたは二つしかない場合、または骨折の瞬間に歯が感染しているか症候性である場合、断片をその場に放置しては この場合、骨を保持しようとすることが困難であるため（17、20）、唯一の利用可能な手段は、添付された塊茎とともに大臼歯を除去することである（図17、20）。 5) (8, 9). 一部の著者は、抽出される歯の症状が継続するか、骨折した複合体があるため、一般的に結節性骨折（後に設定され、感染の回復しないことを信じて8、9）。
上顎結節の小さな骨の断片を含む歯の除去。
大きな骨の断片が存在する場合（図。 6）、開業医の経験と臨床状況に応じて、四つの手順に従うことができます。
上顎結節領域における骨折（矢印）の放射線学的（コンピュータ断層撮影）証拠。 これは大きな断片です。
まず、抽出を放棄し、歯の外科的除去は、ルートセクション（20）によって行われるべきであることが推奨されます。
第二に、歯科医は、骨折した塊茎を根から切り離そうとするかもしれません。 骨折した結節性を保存するための1つの頻繁に述べられた理由は、この発見がいくつかの研究で疑問視されているが、その除去が後の義歯の再建を困難にすることである(8)。 上顎のtuberosity区域の歯槽骨の保存はまた歯科インプラントを通してより遅いリハビリテーションによりよいosseousサポートを提供できます。
歯をねじったり取り除いたりしようとすると、骨折した断片が粘膜を引き裂きます（22）。 重度の涙は、組織の脱落および大規模な口腔内コミュニケーション（OAC）につながる可能性があります。 より大きな口蓋血管も裂け、実質的な失血をもたらす可能性がある。 骨折の程度と断片を保存する可能性をより正確に理解するために、歯と塊茎全体を解剖すること（22）は、かつては一般的な方法でした。 しかし、大きなフラップを上げることによって、オペレータはまた、その血液供給の骨折した上顎結節を除去するリスクを実行し、特に下にある骨と口蓋の粘液骨も引き裂かれている場合（13）。 Ngeow(13)は、抽出される歯を一対の大臼歯鉗子で把握しなければならないことを示唆した。 このように、折られたtuberosityの片は安定し、鋭いCouplandの骨膜のエレベーターは歯のdistobuccal頚部区域にそれから挿入され、歯の根から歯槽の骨の区分を分けるのに使用され この手順の根拠は、残りの骨を骨膜に付着させて、それが継続的に灌流され、壊死の可能性が減少するように維持することである。 この技術はまた、粘膜骨膜フラップでOACを閉じる必要性を回避する。 その後、血管新生された骨は、洞通信領域に圧縮される（13）。
第三に、適切な骨膜付着が維持されていれば、歯科医は4-6週間硬質固定技術を使用して骨の可動部分を安定させ、鉗子を使用せずに外科的に歯（または歯）を除去しようとすることができる（8、17）。 肺胞のひびの巧妙な処置は折られた区分の適切な減少、位置を変えること、および満足な安定に基づいている。 閉鎖したか、または開いた減少の技術は使用することができる。 区分は適切な縫合によって骨連合が起こるように一緒に握ることができます。 歯の状態、その歯髄、および閉塞中のその位置も管理する必要があります。 歯は、対向する歯または歯（23）との早期接触を防止するために咬合研削を必要とすることがあります。 上顎洞（と確立された任意の通信に注意を払わなければなりません8）。 十分な治療の後で、副木は取除かれ、歯は区分され、渡される。 鉗子抽出の試みは、この接合部で最も軽率であろうと非常に可能性が高い結節（8）の屈折を引き起こすであろう。
しかし、結節性骨折の瞬間に歯が感染しているか症候性である場合、歯肉カフを緩め、骨膜からの結節性の分離を回避しようとしながら、可能な限り骨を除去することによって抽出を継続すべきである。 付着した骨を除去しようとする試みが失敗し、感染した歯が付着した塊茎で除去された場合、臨床的OACが適切に発生していない可能性があるため、組織は水密縫合で閉鎖されるべきである。 外科医は治療およびpostoperative抗生療法の4-6週後に区域を接木することを選ぶかもしれません。 歯が症候性であるが、鼓腸または感染の率直な徴候がない場合、外科医は、付着した骨を自家移植片として使用しようとすることができる（24）。
第四に、大きな断片が上顎から既に切り離されている場合、一次安定化が達成されていない可能性があるため、セグメントが適切に再配置されな 骨折した大きな塊茎を除去する決定が下された場合、軟組織の付着物は硬組織断片（9）から慎重に除去されるべきであることが一般的に推奨される。 この軟部組織は、隣接する軟部組織の過度の牽引を避けるために、領域の適切な閉鎖のために重要である。
大きな骨片の除去を避けることが不可能な場合は、患者にいくつかのアドバイスを与える必要があります。 通常の抽出後の指示に加えて、患者はまた、彼らが開発（から口腔瘻を防ぐために2週間のために彼らの鼻を吹く避けるべきであることを助言されなけ Tuberosityのひびが上顎洞を含むので、抗生物質、鼻のdecongestants、および炎症抑制の鎮痛剤は上顎の副鼻腔炎の開発を防ぐのを助けるように規定されるべきです。 患者はまた、（強制的に彼の口をすすぎしないように助言されるべきである1）。 さらに、患者は1または2日間の影響を受けた側の鼻孔からのわずかな出血が一般的な副作用であることを認識されるべきである（1）。 短い術後期間のために、影響を受けた側の上顎洞は、増加した放射線不透過性を示します;しかし、感染症の症状が発症しない限り、治療は必要ありません(8)。 縫合糸は2週間後に除去され、治癒が良好に起こったかどうかを判断するために、2ヶ月後に影響を受けた洞のフォローアップx線写真が要求されるこ
骨折した上顎結節の除去にはいくつかの合併症が起こることがあります。 結節性の除去は、将来の義歯継手の難しさを高める可能性が最も高い（1、13）、また、歯科インプラントとの後のリハビリをより困難にする可能性があ
上顎洞と口腔との間の通信も起こり得る。 上顎洞は、人生の第三十年（25）の間にその最大のサイズに達する;その結果、口腔外科におけるOACの発生率は、人生の第三十年後に一般的に高くなります。 適切な措置が取られていない場合、このタイプのコミュニケーションは、骨折した上顎結節の除去後にも起こり得る。 直径5mmの<の小さな欠陥は自発的に閉じることがありますが、より大きな通信は一般的に適切な外科的閉鎖を必要とします（26）。 結節性領域における欠陥の補正において特に有用な技術は、先行文献（２ ７、２ ８）に記載されている。 コミュニケーションが適切に診断され、管理されない場合、上皮化永久口腔瘻を発症するリスクが高く、上顎副鼻腔炎が一般的な合併症（となります26）。
最も恐ろしい合併症である難聴は、結節性骨折のためにも発生する可能性があります。 Cattlin(7)は、上顎結節骨折後、翼状ハムルスとテンソルveli口蓋の破壊から難聴が発生し、今度は耳管の開口部が崩壊することを報告した。 患者はまた、翼状骨筋および靭帯の破壊のために永久的な制限された下顎運動を受けた。