wprowadzenie

chirurgia Okołowierzchołkowa obejmuje 3 zabiegi: resekcję końca korzenia, przygotowanie jamy korzeniowej oraz bakterioszczelne uszczelnienie systemu kanałowego na ściętym końcu korzenia z wypełnieniem wstecznym. W tym celu konieczne jest usunięcie okołowierzchołkowej zapalnej patologicznej tkanki, aby dotrzeć do wierzchołka zębów.1Von Arx T. Apical surgery: a review of current techniques and outcome. → Saudi Dent J. 2011 Jan;23(1):9-15. Wiele lat temu, w 1845 roku, Hullinhen zaproponował chirurgiczną trefinację przez tkankę miękką i kość oraz do miazgi, aby złagodzić patologiczny proces miazgi.2american Academy of Dental Science; Dexter JE. History of dental and oral science in America. → Philadelphia: SS White; 1876. 271 pkt. Obecnie, aby uzyskać dostęp do zmiany okapowej i uzyskać wizualną kontrolę dotkniętych korzeni, tkanka miękka musi zostać podniesiona, a tkanka kostna z kości kory przedsionkowej musi zostać usunięta poprzez ostektomię lub osteotomię.3von Arx T, Walker WA. Mikrochirurgiczne narzędzia do przygotowania jamy korzeniowej po apikoektomii: przegląd literatury. → Endodoncja Traumatol. 2000 Apr; 16 (2): 47-62. W niektórych przypadkach patologiczna zmiana okołowierzchołkowa już przedziurawiła kość korową, zapewniając bezpośredni dostęp do wierzchołka i umożliwiając usunięcie patologicznej tkanki z tylko przebudową kości obwodowej.

przed operacją ważne jest obliczenie na równoległym radiogramie długości i liczby korzeni, krzywizny tych korzeni oraz położenia wierzchołków i ważnych struktur anatomicznych, takich jak otwór, nerw zębowy dolny i Zatoka szczękowa.4syngcuk K, Gabriele Pecora RA. Kolorowy atlas mikrochirurgii w endodoncji. Vol. 9. → Filadelfia: WB Saunders; 2001. Obecnie włączenie tomografii komputerowej z wiązką stożkową (CBCT) jako uzupełniającej techniki radiograficznej znacznie uprościło diagnozowanie i wykrywanie wszystkich tych cech. Ahn et al. zaproponowano wprowadzenie szablonu chirurgicznego CAD / CAM w chirurgii okołowierzchołkowej w celu zminimalizowania zakresu ostektomii w celu zlokalizowania wierzchołka korzenia w przypadkach z grubą i nienaruszoną płytką kości policzkowej oraz w celu ułatwienia operacji na zębach w pobliżu problematycznych struktur anatomicznych.5Ahn SY, Kim NH, Kim s, Karabucak B, Kim E. Computer-aided design / computer-aided manufacturing– guided endodontic surgery: guided osteotomy and apex localization in a mandibular molar with a thick gubic bone plate. → J Endod. 2018 Apr; 44 (4): 665-70.

celem niniejszego badania była ocena czynników chirurgicznych związanych z ostektomią w chirurgii okołowierzchołkowej i ich związku z rokowaniem.

technika chirurgiczna

Ostektomia polega na usunięciu tkanki kostnej z kości korowej, aby dotrzeć do wierzchołka zębów. Jak duża powinna być ostektomia zależy od rodzimej wielkości zmiany, odpowiedniego dostępu do zbrojenia i bliskości ważnych struktur, takich jak nerw psychiczny, kanał żuchwy i Zatoka szczękowa.6Niemczyk Sp. z o. o. Podstawy mikrochirurgii endodontycznej. → Dent Clin North Am. 2010 Apr; 54(2):375-99. Podsumowując, rozmiar ostektomii powinien być tak mały, jak to możliwe, ale wystarczająco duży, aby umożliwić łyżeczkowanie całej zmiany okołowierzchołkowej i dostęp do narzędzi potrzebnych do przeprowadzenia operacji wierzchołkowej.

ostektomię wykonuje się za pomocą okrągłego Wiertła Z Węglika Wolframu (rozmiar 6-10) zamontowanego na rękojeści i obfitego nawadniania solą fizjologiczną (rys. 1). Niedawno wprowadzono na rynek rękojeść kątową z głowicą kątową 45°, aby ułatwić wstrzyknięcie tylko wody, a nie powietrza, aby uniknąć możliwej rozedmy płuc.

wybiera się punkt między 2 a 4 mm wierzchołka i wykonuje się otwór prostopadły do osi podłużnej zęba, aż do osiągnięcia tkanki zębowej. Ostektomia jest następnie kontynuowana małymi ruchami wiertła w celu odróżnienia za pomocą dotyku różnicy między kośćmi a cementem korzeniowym.

w trzonowcach żuchwy zewnętrzna kość korowa ma większą gęstość i skomplikowany kąt wejścia, więc ostektomia powinna być szersza, aby mieć dobry dostęp do korzeni i być w stanie je wyraźnie zidentyfikować, pozostawiając również większe wady kości po operacji okołowierzchołkowej, którą można wypełnić materiałem do szczepienia kostnego, opcjonalnie połączonym z użyciem błon.

zmierzone zniszczenie płytki kostnej wargowej po ostektomii i łyżeczkowaniu okołowierzchołkowym.7Boyne PJ, Lyon HW, Miller CW. Wpływ materiałów implantów kostnych na regenerację kory wyrostka zębodołowego. → Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961 Mar; 14 (3): 369-78. Stwierdzono, że mniejsze wady (5-8 mm) wykazywały całkowitą regenerację kości, podczas gdy wady 9-12 mm wykazywały przepuklinę z tkanką włóknistą. Dziesięć lat później Hjorting-Hansen i Andreasen dokonali ubytków 5, 6 i 8 mm przez płytki policzkowe i językowe lub tylko przez płytkę policzkową żuchwy u 6 dorosłych psów.8Hjorting-Hansen E, Andreasen JO. Niekompletne gojenie kości doświadczalnych ubytków w żuchwie psa. → Br J. 1971 Jul;9(1):33-40. Autorzy doszli do wniosku, że gojenie kości było związane z wielkością jamy, a także z tym, czy usunięto obie płytki korowe.

według Rubinsteina i Kim, istnieje bezpośredni związek między gojeniem się ran a wielkością ostektomii: mała zmiana (0-5 mm) trwała 6,40 miesiąca, średnia zmiana (od 6 do 10 mm) 7,25 miesiąca, a duża zmiana (niż 10 mm) 11,00 miesięcy.9Rubinstein RA, Kim S. krótkoterminowa obserwacja wyników operacji endodontycznych z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego i super-EBA jako materiału wypełniającego koniec korzenia. → J Endod. 1999 Jan;25(1):43-8. Z tego powodu w trzonowcach żuchwy, gdy rozpoznanie radiograficzne potwierdzi obecność zmian wierzchołkowych w obu korzeniach oddzielonych nienaruszoną przegrodą kostną i bez nacieku tkanki zapalnej, można wykonać 2 niezależne ostektomie, aby uzyskać dostęp do każdego korzenia, tworząc mniejsze wady kości i zmniejszając czas gojenia kości (rys. 2). W przypadku technik mikrochirurgicznych rozmiar ostektomii jest znacznie mniejszy niż w przypadku konwencjonalnej osteotomii, 10kim S, Kratchman S. Nowoczesne koncepcje i praktyka chirurgii endodontycznej: przegląd. → J Endod. 2006 Lip;32 (7):601-23. 11 Chong BS, Rhodes JS. Chirurgia endodontyczna. → Br Dent J. 2014 Mar;216(6):281-90. tylko 4 mm średnicy. Jest to po prostu większa niż końcówka ultradźwiękowa o długości 3 mm, ale pozwala na swobodne wibrowanie końcówki w jamie kostnej (rys. 3).12kim s, Kratchman S. nowoczesna chirurgia endodontyczna koncepcje i praktyka: przegląd. → J Endod. 2006 Jul;32 (7): 601-23.

Osteotomy is an alternative surgical technique that allows the preservation of the external cortical bone. Peñarrocha and Sanchis used the so-called window osteotomy, made with hollow cylindrical trephines of different diameters. 13pínarrocha M, Sanchis JD. Technika osteotomii „w oknie” w chirurgii okołowierzchołkowej zębów trzonowych. → Arch Odonto Estomatol. 2000 Jan;16(1):221–5. OSTEOTOMIA kości korowej rozpoczyna się od trefiny o odpowiedniej średnicy i obfitym nawadnianiu fizjologicznym roztworem soli fizjologicznej, aż do osiągnięcia kości nowotworowej, co jest postrzegane jako spadek oporu podczas wiercenia. Po utworzeniu okna dostępu wprowadza się małe i drobne dłuto, aby podnieść blok kostny. Podczas operacji okołostawowej pokrywa kości pozostaje w soli fizjologicznej i jest zastępowana przez jamę po zakończeniu operacji (rys. 4). Obecnie osteotomię można również wykonać przy użyciu instrumentów piezoelektrycznych. Dla Abella i in., zalety operacji piezoelektrycznej obejmują ochronę tkanek miękkich, optymalną wizualizację pola operacyjnego, zmniejszenie utraty krwi, zmniejszenie wibracji i hałasu, zwiększony komfort dla pacjenta i ochronę struktur zęba (rys. 5).14Abella F, de Ribot J, Doria G, Duran Sindreu F, Roig M. Applications of piezoelectric surgery in endodontic surgery: a literature review. → J Endod. 2014 Mar;40(3):325-32.

15garcia-Mira B, Ortega-Sanchez B, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha Diago M. Ostectomy vs osteotomy z repozytorium kory przedsionkowej w okołowierzchołkowej chirurgii zębów trzonowych żuchwy: badanie wstępne. → Med Oral Patol Oral CIR Buccal. 2010 Jul 1; 15 (4): e628–32. Instead, patients in the ostectomy group had increased inflammation. Peñarrocha and Sanchis showed some advantages of the osteotomy window with respect to the ostectomy: (a) prostsze i szybsze w skomplikowanym obszarze, takim jak tylny obszar żuchwy; oraz (b) zachowanie własnej kości pacjenta w celu promowania gojenia zmiany.16peñarrocha M, Sanchis JD. Técnica de osteotomía „en ventana” en la cirugía periapical de molares. → Arch. Odonto Estomatol. 2000 Jan;16(1):221-5. Chirurgiczna wada kości może być wypełniona różnymi materiałami (takimi jak gąbka kolagenowa i liofilizowana kość bydlęca) przed zastąpieniem pokrywy kości. OSTEOTOMIA była mało badana w literaturze. Głównym powikłaniem tej techniki, zwłaszcza przy użyciu wiertła trephine, jest możliwość uszkodzenia korzeni, jeśli pozycja lub kierunek cięcia jest niewystarczająca.

wniosek

Ostektomia w chirurgii okołowierzchołkowej jest kluczowym etapem w chirurgii okołowierzchołkowej i niezbędnym do uzyskania dostępu do wierzchołka zęba z patologią okołowierzchołkową. Obecnie, przy technikach mikrochirurgicznych, rozmiar ostektomii nie powinien przekraczać 5 mm, Jeśli pozwala na to zmiana wierzchołkowa, w celu skrócenia czasu gojenia. OSTEOTOMIA jest alternatywną techniką, która umożliwia zachowanie zewnętrznej kości korowej, ale została mało zbadana.

legendy

rys. 1a-zdjęcie panoramiczne pacjenta skierowanego do oceny implantu stomatologicznego. Znaleziono zmianę wierzchołkową, która dotyka lewego przedtrzonowca żuchwy.

rys. 1B-Obraz śródoperacyjny po uniesieniu płata. Bardzo ważne jest odpowiednie wycofanie klapy, aby uniknąć uszkodzenia nerwu psychicznego.

rys. 1C-Ostektomia odbywa się za pomocą okrągłego Wiertła Z Węglika Wolframu zamontowanego na rękojeści i obfitego nawadniania solą fizjologiczną.

rys. 1D-ostektomia powinna mierzyć około 4 mm. Średnica ta umożliwia swobodny ruch końcówek ultradźwiękowych.

rys. 1e-pięcioletnia obserwacja panoramicznego zdjęcia radiologicznego pokazującego całkowite zagojenie się kości wokół wierzchołka.

rys. 2a – wykonano klapę trapezową z nacięciem bruzdowym, aby uzyskać dostęp do trzonu żuchwy ze zmianą wierzchołkową.

rys. 2b-wykonano dwie niezależne ostektomie, aby uzyskać dostęp do korzeni mezjalnych i dystalnych, tworząc mały ubytek kości.

rys. 2C-obraz kliniczny uszczelnienia mineralnym agregatem trójtlenkowym z 2 wgłębieniami wstecznymi.

rys. 2d-jednoroczne badanie radiologiczne okołowierzchołkowe wykazujące całkowite wyleczenie.

rys. 2e-uszczelnienie jamy wstecznej i całkowite gojenie kości można docenić w tym widoku tomograficznym.

rys. 3A-obraz kliniczny zębów szczękowych prawych przednich, ze zdrową tkanką miękką, u pacjenta płci męskiej skierowanego do samoistnego bólu w tym obszarze.

rys. 3b-zdjęcie RTG wykazało zmianę wierzchołkową wpływającą na boczny siekacz leczony endodontycznie.

rys. Badanie 3C-CBCT wyraźnie wykazało zmianę wierzchołkową wpływającą na płytkę kostną korową bocznego siekacza.

rys. 3d-sonda przyzębia została użyta do sprawdzenia wielkości ostektomii.

rys. 3E-przygotowanie jamy wstecznej za pomocą końcówki ultradźwiękowej.

rys. 3f-Kruszywo Trójtlenkowe mineralne uszczelniające wnękę wsteczną.

rys. 3g-preparat osocza bogatopłytkowego został użyty do wypełnienia ubytku kości.

rys. 3H-aspekt tkanki miękkiej po zszyciu.

rys. 3i – pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie przedstawiające jamę wsteczną i wypełnienie kruszywa trójtlenkowego mineralnego.

rys. 4A-cylindryczna trefina została użyta do perforacji kości i odsłonięcia okolicy okołowierzchołkowej.

rys. 4B-aspekt korzenia po uszczelnieniu kruszywem mineralnym trójtlenkowym.

rys. 4C-pokrywę kostną zastąpiono nad wnęką pod koniec operacji.

rys. 5A-obraz kliniczny okolicy żuchwy u mężczyzny z silnym bólem.

rys. 5b-radiografia wewnątrzustna wykazała duży obszar okołowierzchołkowy związany z pierwszym przedtrzonowcem, który przeszedł leczenie endodontyczne, i drugim przedtrzonowcem, który był leczony postem śródrakowym, ale nie był leczony endodontycznie.

figi. 5c& badanie d – CBCT wykazało bardzo ścisły związek między obszarem wierzchołkowym, kanałem żuchwy i pojawieniem się nerwu psychicznego.

rys. 5e-osteotomię wykonano za pomocą urządzenia ultradźwiękowego.

rys. 5F-Widok śródoperacyjny po usunięciu zmian chorobowych i cofnięciu jamy wypełnionej mineralnym agregatem trójtlenkowym.

rys. 5G-blok kostny mocowano za pomocą śruby osteosyntezy.

rys. 5h-obraz kliniczny tkanki miękkiej 1 rok po zabiegu.

rys. 5i-roczna obserwacja radiologiczna wykazała regenerację kości.