przegląd literatury

podłoga zatoki szczękowej rozciąga się między sąsiadującymi zębami lub między poszczególnymi korzeniami u około połowy populacji (10), tworząc podwyższenie powierzchni antralnej (powszechnie określane jako „pagórki”) (11) lub wypukłości.z wierzchołków korzeni do Zatoki. W takich przypadkach grubość dna zatoki jest znacznie zmniejszona. Badanie (12) przeprowadzające komputerową trójwymiarową rekonstrukcję w celu wyjaśnienia cech morfologicznych i klinicznych zatoki szczękowej wykazało, że większość tylnych granic zatoki szczękowej znajdowała się w obszarze trzeciego trzonu i guzowatości szczękowej (94%); Pozostałe znajdowały się w obszarze drugiego trzonu szczękowego (6%). Te cechy anatomiczne sprzyjają „osłabieniu”guzowatości szczęki.

badania radiologiczne mogą również pomóc w planowaniu przedoperacyjnym, starając się uniknąć możliwych powikłań. Jeżeli zdjęcie RTG przedekstrakcyjne wykaże obecność dużego antrum, odpowiednią techniką w celu uniknięcia złamania guzowatości będzie cięcie zęba i usunięcie jednego korzenia na raz (13). Okołowierzchołkowe zdjęcia rentgenowskie są konwencjonalne, ale lepiej szczegółowe zdjęcia rentgenowskie i dlatego są bardzo odpowiednie dla tego środka. Ponadto, z tych zdjęć radiologicznych, struktury mogą być łatwiej oglądane przed wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego. Zdjęcia panoramiczne w jednym z takich badań wykazały, że długość rzutu korzenia w jamie zatoki szczękowej była średnio 2,1 razy większa niż rzeczywista długość występu korzenia do zatoki w obrazach z tomografii komputerowej (CT) (14). Wynik ten tłumaczy się dwuwymiarowością panoramicznego zdjęcia radiologicznego i występuje zwykle, gdy zagłębienia zatok przenikają przez obszar międzyradikowy. W takich przypadkach RTG panoramiczny pokaże znaczną część korzenia wystającego do zatoki, podczas gdy CT pokaże, że tylko wierzchołkowa część korzenia (48% zmierzonej głębokości projekcji w RTG panoramicznym) (14) przenika do zatoki, podczas gdy pozostała część pozostaje przyśrodkowa/boczna do niej. CT i con‐beam ct (CBCT) powinny brać udział jako odpowiednia technika radiografii, gdy inne metody radiograficzne są niewystarczające (15). CT i CBCT rozwiązują ograniczenia panoramicznego radiogramu, zapewniając wieloplanszowe widoki z równomiernym małym powiększeniem. Jednak jego wady obejmują ograniczoną dostępność, wysokie koszty i wyższe dawki promieniowania (16). Badanie radiologiczne może również pomóc stomatologowi określić rzeczywiste rozszerzenie złamania, a tym samym właściwe leczenie w przypadkach wątpliwego rozszerzenia złamania. Ryc. 1-3 przedstawiają radiologiczne dowody złamań guzowatości szczęki odpowiednio w Wycinkach koronowych TK, wycinkach osiowych TK i trójwymiarowej tomografii.

anomalie zębów trzonowych szczękowych mogą również mieć wpływ, w tym fuzja zębów, izolacja zębów, nadmierna erupcja, zesztywnienie, hiperkementoza, przewlekłe zakażenie okołowierzchołkowe i szeroko rozbieżne korzenie (9). Cohen (1) zgłosił przypadek złamania guzowatości, które miało miejsce, gdy przeprowadzono ekstrakcję trzeciego trzonu z pięcioma korzeniami. Przewlekłe zakażenie wierzchołkowe dotkniętego zęba może prowadzić do stwardnienia kości i uczynić kości guzowatości bardziej podatne na złamania (1, 8, 9, 17). W 1962 roku Burland (18) opisał 30 takich przypadków, w których siła nie była czynnikiem i gdzie cechy anatomiczne zęba i antrum były głównymi czynnikami. Tylko w trzech przypadkach było żadnych dowodów zesztywnienia.

w jednym z badań (19) oceniano ilościowo gęstość kości wyrostka zębodołowego i podstawy szczęki i żuchwy. W szczęce gęstość kory policzkowej kości wyrostka zębodołowego w okolicy przedtrzonowej okazała się najwyższa ze wszystkich pomiarów kości wyrostka zębodołowego. Gęstość kości przy guzowatości szczęki była najniższa. Jeśli chodzi o kość podniebienną, guzowatość była najniższą gęstością kości i nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy między innymi obszarami. W kości podstawnej szczękowej największą gęstość kości stwierdzono w okolicy kłów i przedtrzonowców, natomiast w okolicy guzowatości najniższą gęstość. Nie statystycznie istotna różnica w gęstości kości wyrostka zębodołowego między siekaczem, psami i obszarami przedtrzonowymi może być zidentyfikowana; jednak guzowatość szczęki wykazała statystycznie istotną niską gęstość. W przypadku kości podstawno-kanałowej gęstość kości przy guzowatości szczęki była mniejsza niż w innych miejscach. Tak więc gęstość przy guzowatości szczęki była niższa niż we wszystkich innych miejscach. Może to sprawić, że kość guzowatości lepiej zwisająca zęba, ale może również powodować większą podatność na złamania przy niższych przyłożonych siłach.

podsumowując, czynniki etiologiczne wymienione w literaturze, które są odpowiedzialne za pękniętą guzowatość szczęki podczas ekstrakcji górnego trzonu mola, obejmują:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Jeśli na tych zdjęciach radiologicznych pojawia się jeden z wymienionych powyżej elementów, zaleca się, aby dentysta stosował metody obrazowania, które pozwalają na oglądanie struktur bez nakładania się, takich jak CT lub CBCT, tak aby można było przeprowadzić lepsze badanie przedoperacyjne.

należy podkreślić, że skierowanie do chirurga jamy ustnej jest konieczne, jeśli takie przypadki stwierdzą stomatolodzy ogólni, którzy nie mają doświadczenia w drobnych operacjach jamy ustnej, lub gdy tylko napotkają trudności, biorąc pod uwagę, że specjalista jest najprawdopodobniej bardziej komfortowy i bardziej doświadczony w radzeniu sobie z problemem (13).

po odkryciu, że guzowatość szczęki została złamana, lekarz dentysta musi (i) przerwać zabieg, zanim dojdzie do nieumyślnego uszkodzenia przylegających tkanek miękkich oraz (ii) określić zakres złamania poprzez palpację ruchomego fragmentu (13).

Jeśli pęknięta guzowatość jest niewielka, ma tylko jeden lub dwa zęby lub jeśli ząb jest zakażony lub objawowy w momencie złamania, fragmentu nie wolno pozostawiać in situ. W tym przypadku, ze względu na trudności w próbie zatrzymania kości (17, 20), jedynym dostępnym rozwiązaniem jest usunięcie trzonu wraz z dołączoną guzowatością (Fig. 5) (8, 9). Niektórzy autorzy uważają, że objawy zęba do ekstrakcji będą kontynuowane lub że złamany kompleks nie wyzdrowieje z powodu infekcji, która zwykle ustawia się po złamaniu guzowatości (8, 9).

gdy występuje duży fragment kości (rys. 6), można zastosować cztery procedury, w zależności od doświadczenia lekarza i sytuacji klinicznej.

Po pierwsze, zaleca się zaprzestanie ekstrakcji i chirurgiczne usunięcie zęba za pomocą sekcji korzeniowej (20).

Po Drugie, dentysta może spróbować odłączyć pękniętą guzowatość od korzeni. Jednym z często podawanych powodów zachowania pękniętej guzowatości jest to, że jej usunięcie utrudnia późniejszą odbudowę protezy, chociaż to odkrycie zostało zakwestionowane w niektórych badaniach (8). Zachowanie kości wyrostka zębodołowego w obszarze guzowatości szczęki może również zapewnić lepsze wsparcie kostne dla późniejszej rehabilitacji za pomocą implantów zębowych.

próby wykręcenia lub usunięcia zęba i złamanych fragmentów rozerwą błonę śluzową (22). Ciężkie łzy mogą prowadzić do obtarcia tkanek i dużej komunikacji oroantralnej (OAC). Większe naczynia podniebienne mogą również rozerwać, powodując znaczną utratę krwi. Sekcja zęba i całej guzowatości (22), w celu dokładniejszego zrozumienia zakresu złamania i szans na uratowanie fragmentu, była kiedyś powszechną praktyką. Jednakże, podnosząc dużą klapkę, operator naraża się również na ryzyko usunięcia pękniętej guzowatości szczęki jej dopływu krwi, zwłaszcza jeśli kość podstawowa i mucoperiosteum podniebienia są również rozdarte (13). Ngeow (13) zasugerował, że ząb do ekstrakcji musi być chwytany parą kleszczy trzonowych. W ten sposób fragment pękniętej guzowatości jest stabilizowany, a następnie w dystalny obszar szyjny zęba wprowadza się ostry Łącznik okostny i służy do oddzielenia segmentu kości wyrostka zębodołowego od korzeni zęba. Uzasadnieniem tej procedury jest utrzymanie pozostałej kości przytwierdzonej do okostnej, tak aby była ona stale perfuzowana, a ryzyko martwicy będzie zmniejszone. Technika ta pozwala również uniknąć konieczności zamykania oac za pomocą klapy mucoperiosteal. Unaczyniona kość jest następnie ściskana w obszarze komunikacji zatok (13).

Po trzecie, pod warunkiem zachowania odpowiedniego mocowania okostnej, lekarz dentysta może przez 4-6 tygodni próbować ustabilizować ruchomą część kości za pomocą techniki sztywnego mocowania, a następnie próbować chirurgicznie usunąć ząb (lub zęby) bez użycia kleszczy (8, 17). Skuteczne leczenie złamań wyrostka zębodołowego opiera się na prawidłowej redukcji, repozycjonowaniu pękniętego segmentu i jego zadowalającej stabilizacji. Można stosować techniki redukcji zamkniętej lub otwartej. Segment może być utrzymywany razem przez odpowiednie szwy, aby umożliwić połączenie kości. Należy również zarządzać stanem zęba, jego miazgą zębową i jego położeniem w zgryzie. Ząb może wymagać szlifowania zgryzowego, aby zapobiec przedwczesnemu kontaktowi z przeciwległym zębem lub zębami (23). Należy zwrócić uwagę na wszelkie połączenia nawiązane z zatoką szczękową (8). Po odpowiednim gojeniu szyna jest usuwana, a ząb jest dzielony i dostarczany. Próba ekstrakcji kleszczy byłaby najbardziej nierozważna w tym momencie i najprawdopodobniej spowodowałaby załamanie guzowatości (8).

jednak, jeśli ząb jest zakażony lub objawowy w momencie złamania guzowatości, ekstrakcję należy kontynuować przez poluzowanie mankietu dziąseł i usunięcie jak najmniejszej ilości kości, próbując uniknąć oddzielenia guzowatości od okostnej. Jeśli próba usunięcia dołączonej kości nie powiedzie się, a zainfekowany ząb zostanie usunięty z dołączoną guzowatością, tkanki należy zamknąć wodoszczelnymi szwami, ponieważ kliniczny OAC mógł nie wystąpić prawidłowo. Chirurg może zdecydować się przeszczepić obszar po 4-6 tygodniach gojenia i pooperacyjnej antybiotykoterapii. Jeśli ząb jest objawowy, ale nie ma wyraźnych oznak ropności lub infekcji, chirurg może próbować użyć dołączonej Kości jako autogennego przeszczepu (24).

Po czwarte, gdy duży fragment jest już oderwany od szczęki, segment może, w niektórych przypadkach, nie być odpowiednio ustawiony, ponieważ pierwotna stabilizacja mogła nie zostać osiągnięta (17). Powszechnie zaleca się, aby w przypadku podjęcia decyzji o usunięciu pękniętej dużej guzowatości, załączniki tkanek miękkich należy ostrożnie usunąć z fragmentu tkanki twardej (9). Ta tkanka miękka jest ważna dla prawidłowego zamknięcia regionu, aby uniknąć nadmiernego trakcji sąsiednich tkanek miękkich.

gdy usunięcie dużego fragmentu kości jest niemożliwe do uniknięcia, należy udzielić pacjentom pewnych porad. Oprócz zwykłych instrukcji poekstrakcji należy również poinformować pacjentów, że powinni unikać wydmuchiwania nosa przez 2 tygodnie, aby zapobiec rozwojowi przetoki oroantralnej (1, 9, 13). Ponieważ złamania guzowatości obejmują zatokę szczękową, antybiotyki, leki obkurczające nos i przeciwzapalne leki przeciwbólowe powinny być przepisywane, aby zapobiec rozwojowi zapalenia zatok szczękowych. Należy również zalecić pacjentowi, aby nie płukał jamy ustnej siłą (1). Ponadto należy uświadomić pacjentowi, że nieznaczne krwawienie z nozdrza po stronie dotkniętej chorobą przez jeden lub dwa dni jest częstym działaniem niepożądanym (1). Przez krótki okres pooperacyjny Zatoka szczękowa dotkniętej strony wykazuje zwiększoną zdolność radiologiczną; jednakże, o ile nie wystąpią objawy zakażenia, leczenie nie jest wymagane (8). Zaleca się usunięcie szwów po 2 tygodniach, a po 2 miesiącach należy zlecić wykonanie badań radiologicznych zatok dotkniętych chorobą w celu ustalenia, czy zagojenie nastąpiło w sposób zadowalający (1).

niektóre powikłania mogą wystąpić po usunięciu pękniętej guzowatości szczęki. Usunięcie guzowatości najprawdopodobniej zwiększy trudność przyszłej protezy (1, 13) i może również utrudnić późniejszą rehabilitację za pomocą implantów zębowych.

może również wystąpić komunikacja między zatoką szczękową a jamą ustną. Zatok szczękowy osiąga swój największy rozmiar w trzeciej dekadzie życia (25); w związku z tym częstość występowania OAC w chirurgii jamy ustnej jest zwykle wyższa po trzeciej dekadzie życia. Ten rodzaj komunikacji może również wystąpić po usunięciu pękniętej guzowatości szczęki, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki. Chociaż mniejsze wady <o średnicy 5 mm mogą zamykać się samoistnie, większa komunikacja zazwyczaj wymaga odpowiedniego zamknięcia chirurgicznego (26). Techniki, które są szczególnie przydatne w korekcji wad w okolicy guzowatości zostały opisane w wcześniejszej literaturze (27, 28). Jeśli komunikacja nie zostanie prawidłowo zdiagnozowana i zarządzana, istnieje wysokie ryzyko rozwoju nabłonkowej trwałej przetoki lub przetoki nerkowej, a zapalenie zatok szczękowych staje się powszechnym powikłaniem (26).

głuchota, najbardziej przerażające powikłanie, może również wystąpić z powodu złamania guzowatości. Cattlin (7) poinformował, że po złamaniu guzowatości szczęki, głuchota wystąpiła w wyniku zakłócenia skrzydłowego hamulus i tensor veli palatine, z kolei zapadając otwór trąbki Eustachiusza. Pacjent cierpiał również na trwałe ograniczone ruchy żuchwy z powodu zakłócenia mięśni skrzydłowych i więzadeł.