revisão de Literatura

O assoalho do seio maxilar e estende-se entre dentes adjacentes ou entre o indivíduo raízes em cerca de metade da população (10), criar elevações na antral de superfície (comumente referido como ‘montes’) (11) ou saliências da raiz apices para o seio. Nestes casos, a espessura do pavimento sinusal é significativamente reduzida. Um estudo (12) que realizou uma reconstrução tridimensional computadorizada para esclarecer as características morfológicas e clínicas do seio maxilar mostrou que a maioria dos limites posteriores do seio maxilar estavam localizados dentro da terceira área molar e da tuberosidade maxilar (94%); os outros estavam localizados na Segunda Área molar maxilar (6%). Estas características anatômicas favorecem o “enfraquecimento” da tuberosidade maxilar. exames radiológicos também podem ajudar no planejamento pré-operatório, numa tentativa de evitar possíveis complicações. Se uma radiografia de pré-extração revelar a presença de um grande antro, a seccionamento do dente e a remoção de uma raiz de cada vez seria a técnica apropriada para evitar uma fractura na tuberosidade (13). Radiografias periápicas são convencionais, ainda mais detalhadas radiografias e são, portanto, bastante adequado para este meio. Além disso, com estas radiografias, as estruturas podem ser vistas mais facilmente antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico. Radiografias panorâmicas em um desses estudos ilustraram que o comprimento de projeção da raiz na cavidade sinusal maxilar foi encontrado para ser, em média, 2,1 vezes maior do que o comprimento real de protusão da raiz no seio em imagens de tomografia computadorizada (CT) (14). Este resultado é explicado pela bidimensionalidade da radiografia panorâmica e tende a ocorrer quando os seios penetram na área interradicular. Nestes casos, a radiografia panorâmica irá mostrar uma parte significativa da raiz, que se projetam para o seio, enquanto que o TC vai mostrar que apenas a parte apical da raiz (48% da medida da projeção de profundidade na radiografia panorâmica) (14) penetra o seio, enquanto o restante permanece medial/lateral para ele. A CT e a CT de feixes cones (CBCT) devem participar como uma técnica de radiografia adequada quando outros métodos radiográficos forem inadequados (15). O CT e o CBCT resolvem as limitações da radiografia panorâmica fornecendo vistas multiplanares com baixa ampliação uniforme. No entanto, suas desvantagens incluem disponibilidade limitada, alto custo e doses mais elevadas de radiação (16). O exame radiológico também pode ajudar o profissional de Odontologia determinar a extensão real da fratura e, portanto, o tratamento adequado em casos de extensão questionável da fratura. As figuras 1-3 mostram evidência radiológica de fracturas maxilares na tuberosidade da TC nas secções coronais, nas secções axiais da TC e na tomografia tridimensional, respectivamente.

anomalias dentárias dos molares maxilares também podem ser contributivas, incluindo fusão dentária, isolamento dentário, sobre‐erupção, anquilose, hipercementose, infecção periáfica crónica e raízes muito divergentes (9). Cohen (1) relatou um caso de fractura na tuberosidade que ocorreu quando a extração de um terceiro molar com cinco raízes foi realizada. Uma infecção apical crônica do dente afetado pode resultar em esclerose óssea e tornar o osso tuberosidade mais suscetível a fratura (1, 8, 9, 17). Em 1962, Burland (18) relatou em 30 casos destes, em que a força não foi um fator e onde as características anatômicas do dente e do antro foram os principais fatores envolvidos. Em apenas três casos houve qualquer evidência de anquilose. um estudo (19) avaliou quantitativamente a densidade dos ossos alveolar e basal da maxila e da mandíbula. Na maxila, a densidade óssea cortical bucal do osso alveolar na área pré -olar provou ser a mais alta de todas as medições do osso alveolar. A densidade óssea na tuberosidade maxilar era a mais baixa. Em relação ao osso cortical palatal, a tuberosidade apresentou a menor densidade óssea, e não foi observada diferença estatisticamente significativa entre as outras áreas. No osso cortical basal maxilar, a maior densidade óssea foi evidente nas áreas canina e pré-molar, enquanto a área tuberosa apresentou a menor densidade. Nenhuma diferença estatisticamente significativa na densidade do osso canceroso alveolar entre as áreas incisiva, canina e pré-molar pode ser identificada; no entanto, a tuberosidade maxilar mostrou uma baixa densidade estatisticamente significativa. Para o osso canceroso basal, a densidade óssea na tuberosidade maxilar foi menor do que a de outros locais. Assim, a densidade na tuberosidade maxilar era menor do que aquela em todos os outros locais. Isto pode tornar o osso da tuberosidade melhor para luxar um dente, mas também pode causar uma maior susceptibilidade à fratura sob forças aplicadas mais baixas.

Em suma, os fatores etiológicos listados na literatura, que são responsáveis por fratura do maxilar tuberosidade durante molar superior extração incluem:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Se um dos itens listados acima aparece nestas radiografias, recomenda-se que o profissional de Odontologia use métodos de imagiologia que permitam a visualização de estruturas sem sobreposição, tais como CT ou CBCT, para que um melhor estudo pré-operatório possa ser realizado.deve-se enfatizar que é necessário um encaminhamento para um cirurgião oral se tais casos forem encontrados por dentistas gerais que não têm experiência em pequenas cirurgias orais, ou logo que enfrentam dificuldades, uma vez que um especialista é provavelmente mais confortável e mais experiente em lidar com o problema (13). ao descobrir que se fracturou uma tuberosidade maxilar, o dentista deve (i) interromper o procedimento antes da laceração inadvertida dos tecidos moles adjacentes e (ii) determinar a extensão da fractura palpando o fragmento móvel (13). se a tuberosidade fracturada for pequena, com apenas um ou dois dentes, ou se o dente estiver infectado ou sintomático no momento da fractura, o fragmento não deve ser deixado in situ. Neste caso, devido à dificuldade em tentar reter o osso (17, 20), o único recurso disponível é remover o molar juntamente com a tuberosidade associada (Fig. 5) (8, 9). Alguns autores acreditam que os sintomas do dente a ser extraído vai continuar ou que o complexo fracturado não vai se recuperar por causa da infecção, que normalmente se instala após uma fractura de tuberosidade (8, 9).

Quando um grande fragmento ósseo está presente (Fig. 6), quatro procedimentos podem ser seguidos, dependendo da experiência do praticante e da situação clínica.

Em primeiro lugar, recomenda-se que a extracção seja abandonada e a remoção cirúrgica do dente realizada por meio de seccionamento da raiz (20). em segundo lugar, o dentista pode tentar separar a tuberosidade fracturada das raízes. Uma razão frequentemente declarada para conservar a tuberosidade fraturada é que sua remoção torna difícil a reconstrução posterior da dentadura, embora esta descoberta tenha sido questionada em alguns estudos (8). A preservação do osso alveolar na área da tuberosidade maxilar também pode fornecer um melhor suporte ósseo para posterior reabilitação através de implantes dentários. as tentativas de torcer ou remover o dente e os fragmentos fracturados rasgarão a membrana mucosa (22). As lágrimas severas podem levar à lavoura dos tecidos e a uma grande comunicação oroantral (OAC). Os vasos palatinos maiores também podem rasgar, resultando em perda substancial de sangue. Dissecar o dente e toda a tuberosidade (22), em uma tentativa de entender com mais precisão a extensão da fratura e as chances de salvar o fragmento, já foram prática comum. No entanto, ao levantar uma grande aba, O operador também corre o risco de remover a tuberosidade maxilar fracturada de seu suprimento sanguíneo, especialmente se o osso subjacente e o mucoperiosteo do palato também são rasgados (13). Ngeow (13) sugeriu que o dente a ser extraído deve ser agarrado com um par de fórceps molar. Desta forma, o fragmento fracturado da tuberosidade é estabilizado, e um elevador periosteal de terreno golpeado é então inserido na área cervical distobucal do dente e usado para separar o segmento ósseo alveolar das raízes do dente. A razão para este procedimento é manter o osso restante ligado ao periósteo de modo que ele será continuamente perfundido e a chance de necrose será reduzida. A técnica também evita a necessidade de fechar a OAC com uma aba mucoperiosteal. O osso vascularizado é então comprimido na área de comunicação sinusal (13).

Terceiro, desde que adequadas periosteal anexo foi mantida, o dentista pode tentar estabilizar a parte móvel(s) do osso usando uma rígida fixação técnica para 4 a 6 semanas e, mais tarde, tentar remover cirurgicamente o dente (ou dentes), sem o uso de uma pinça (8, 17). O tratamento bem sucedido das fraturas alveolares é baseado na redução adequada, no reposicionamento do segmento fracturado e na sua estabilização satisfatória. Podem ser utilizadas técnicas de redução fechadas ou abertas. O segmento pode ser mantido em conjunto por sutura adequada para permitir a união de ossos a ter lugar. O estado do dente, sua polpa dental, e sua localização na oclusão também devem ser gerenciados. O dente pode necessitar de moagem oclusal para evitar o contacto prematuro com o dente ou dentes opostos (23). Deve ser dada atenção a qualquer comunicação estabelecida com o seio maxilar (8). Após a cicatrização adequada, a tala é removida, e o dente é seccionado e entregue. Uma tentativa de extração de fórceps seria mais imprudente neste momento e muito provavelmente causaria a refratura da tuberosidade (8). no entanto, se o dente estiver infectado ou sintomático no momento da fractura da tuberosidade, a extracção deve ser continuada soltando o punho gengival e removendo o mínimo possível de osso enquanto se tenta evitar a separação da tuberosidade do periósteo. Se a tentativa de remover o osso ligado não for bem sucedida e o dente infectado for removido com a tuberosidade ligada, os tecidos devem ser fechados com suturas estanques, uma vez que um OAC clínico pode não ter ocorrido corretamente. O cirurgião pode optar por enxertar a área após 4 a 6 semanas de cura e terapia antibiótica pós-operatória. Se o dente é sintomático, mas não há sinais Francos de purulência ou infecção, o cirurgião pode tentar usar o osso ligado como um enxerto autógeno (24). em quarto lugar, quando um fragmento grande já está separado da maxila, o segmento pode, em alguns casos, não ser reposicionado corretamente, porque a estabilização primária pode não ter sido alcançada (17). É geralmente aconselhável que, se for tomada uma decisão para remover a tuberosidade fracturada grande, as ligações dos tecidos moles devem ser cuidadosamente removidas do fragmento de tecido duro (9). Este tecido mole é importante para o encerramento adequado da região para evitar a tracção excessiva de tecidos moles adjacentes. quando a remoção de um grande fragmento ósseo é impossível de evitar, alguns conselhos devem ser dados aos doentes. Para além das instruções de pós-extracção habituais, os doentes devem também ser aconselhados a evitar assoar o nariz durante 2 semanas para ajudar a prevenir o desenvolvimento de uma fístula oroantral (1, 9, 13). Como as fracturas na tuberosidade envolvem o seio maxilar, antibióticos, descongestionantes nasais e analgésicos anti‐inflamatórios devem ser prescritos para ajudar a prevenir o desenvolvimento da sinusite maxilar. O doente deve também ser aconselhado a não lavar a boca à força (1). Além disso, o doente deve ser informado de que uma ligeira hemorragia nas narinas do lado afectado durante um ou dois dias é um efeito secundário frequente (1). Durante um curto período pós-operatório, o sinusal maxilar do lado afetado irá mostrar um aumento da radiopacidade; no entanto, a menos que os sintomas de infecção se desenvolvam, nenhum tratamento é necessário (8). É aconselhável que as suturas sejam removidas após 2 semanas e que as radiografias de seguimento do seio afetado sejam solicitadas após 2 meses para determinar se a cura ocorreu ou não satisfatoriamente (1). algumas complicações podem ocorrer com a remoção da tuberosidade maxilar fracturada. A remoção de uma tuberosidade irá provavelmente aumentar a dificuldade de futuros Acessórios de dentadura (1, 13) e também pode tornar mais difícil uma reabilitação posterior com implantes dentários. pode também ocorrer comunicação entre o seio maxilar e a cavidade oral. O seio maxilar atinge o seu maior tamanho durante a terceira década de vida (25); consequentemente, a incidência de OAC na cirurgia oral é comumente maior após a terceira década de vida. Este tipo de comunicação também pode ocorrer após a remoção da tuberosidade maxilar fracturada, se não forem tomadas medidas adequadas. Embora defeitos menores de <5 mm de diâmetro possam se fechar espontaneamente, comunicações maiores geralmente requerem um encerramento cirúrgico adequado (26). Técnicas que são particularmente úteis na correção de defeitos na região da tuberosidade foram descritas na literatura anterior (27, 28). Se a comunicação não for diagnosticada e manejada corretamente, há um alto risco de desenvolver uma fístula oroantral permanente epitelializada, e a sinusite maxilar torna-se então uma complicação prevalente (26). a surdez, a complicação mais assustadora, pode também ocorrer devido a fractura na tuberosidade. Cattlin (7) relatou que, após fractura maxilar da tuberosidade, a surdez ocorreu devido à ruptura do hamulus pterigóide e do tensor veli Palatino, por sua vez colapsando a abertura do tubo Eustáquio. O paciente também sofreu movimentos mandibulares restritos permanentes por causa da ruptura dos músculos pterigoides e ligamentos.