CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

hemoragia pontină masivă cu stare comatoasă are un prognostic slab și un rezultat rău în ciuda tratamentului chirurgical adecvat. Cu toate acestea, acest raport de caz oferă un rezultat diferit. Furnizarea unui tratament profilactic adecvat pentru prevenirea leziunilor cerebrale secundare a dus la o recuperare foarte bună la urmărirea de 6 luni. Un bărbat în vârstă de 42 de ani, cu antecedente de fumat intens și tensiune arterială slab controlată (BP), a dezvoltat o pierdere acută de conștiență. Apoi a fost adus la camera de urgență (ER) în 30 de minute. La ER, scorul său Glasgow coma scale a fost e1m2v1, iar BP a fost ridicat. O tomografie computerizată de urgență (CT) a creierului a arătat hematom masiv în pons cu extensie intraventriculară. El a fost internat în unitatea de terapie intensivă cu o monitorizare atentă atât a semnelor vitale, cât și a neurosignelor. Drenajul ventricular extern a fost introdus pentru a controla presiunea intracraniană și apoi îndepărtat în numai 5 zile după un control adecvat. Pacientul a revenit la o stare bună de recuperare în 6 luni, cu un scor de scală Rankin modificat de 2, iar scanarea CT a creierului a arătat o mică leziune asemănătoare cavității în zona hemoragiei. Hemoragia masivă și conștiința scăzută pot să nu indice cu adevărat un prognostic slab la pacienții cu hematom Pontin. Tratamentele medicale și chirurgicale sunt încă necesare pentru a controla presiunea intracraniană pentru profilaxia leziunilor cerebrale secundare. Restaurarea funcțiilor neuronale a fost realizată după rezolvarea hematomului.

cuvinte cheie: recuperare bună, hemoragie hipertensivă, hemoragie pontină masivă, factori prognostici slabi

cum se citează acest articol:
Sripontan S. rezultat bun la un pacient cu hemoragie pontină masivă. Asian J neurochirurg 2019; 14: 992-5

cum se citează această adresă URL:
Sripontan S. rezultat bun la un pacient cu hemoragie pontină masivă. Asiatic J Neurochirurg 2019; 14: 992-5. Disponibil de la: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introducere

PONS face parte din trunchiul cerebral care transmite semnale neuronale de la cerebrum și cerebel la organe de pe tot corpul. Mai mult, nervii cranieni V–VIII provin din pons care controlează centrele vitale involuntare, respirația (intensitatea și frecvența) și ciclul somn-veghe. Astfel, patologia masivă la pons poate indica un prognostic slab datorită acestor funcții importante. Hemoragia pontină primară (PPH) reprezintă aproximativ 5% -10% din hemoragiile intracraniene, iar ratele globale de mortalitate în studiile recente au fost de 40% -50%., În general, pacienții cu PPH sunt tratați conservator. Multe rapoarte de accident vascular cerebral Pontin masiv, fie prin hemoragie, fie prin infarct, au arătat rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Mulți factori afectează prognosticul PPH, în special nivelul conștiinței și dimensiunea hematomului. Acest raport arată un rezultat clinic bun după un tratament adecvat după debutul unei hemoragii pontine masive acute.

raport de caz

un bărbat în vârstă de 42 de ani a avut o istorie lungă de fumat intens, tensiune arterială slab controlată (BP) și controale neregulate de sănătate. A dezvoltat vărsături de proiectil și apoi pierderea bruscă a cunoștinței. El a fost dus la camera de urgență în termen de 30 de minute. Semnele vitale au arătat BP 165/95 mmHg, scorul Glasgow coma scale (GCS) de e1m2v1 și elevii bilaterali de 2 mm care au fost ușor reactivi la lumină. Resuscitarea de urgență și intubația endotraheală au fost efectuate înainte de obținerea unei tomografii computerizate (CT) a creierului. BP a fost, de asemenea, controlată rapid și adecvat cu un agent antihipertensiv intravenos (blocant al canalelor de calciu). O hemoragie pontină mare a fost demonstrată cu un diametru maxim de 3,60 cm cu un volum de 11,66 mL (metoda ABC/2), implicând baza și tegmentul pons a și b].

Figura 1: Tomografia computerizată a creierului la admitere a evidențiat un hematom mare care implică baza și tegmentul pons predominant pe partea stângă. (a) vedere axială, diametrul maxim al hematomului de 3,6 cm. (B) vedere sagitală, hematomul s-a extins de-a lungul mezencefalului inferior până la zona pontomedulară Faceți clic aici pentru a vizualiza

în unitatea de terapie intensivă, tensiunea arterială a pacientului a fost controlată strâns la 140/90 mmHg prin monitorizarea liniei arteriale. Semnele neurologice (GCS, pupile, puterea motorului) au fost monitorizate oră de oră în săptămâna 1. Un medicament sedativ cu doză mică, cu acțiune scurtă, a fost administrat intravenos pentru a reduce răspunsul spastic. Au fost corectate afecțiuni metabolice anormale, cum ar fi hiponatremia, hipokaliemia și hiperglicemia. Ventilația controlată prin presiune a fost asigurată și saturația oxigenului a fost monitorizată și menținută la peste 94%. Aportul de lichide și producția de urină au fost menținute în echilibru.

în a 3-a zi de internare, starea sa clinică a fost stabilă, iar GCS a fost 3T (E1M2Vt). Cu toate acestea, în comparație cu examinările anterioare, a fost necesară o stimulare mai profundă a durerii pentru a stimula un răspuns. O scanare CT repetată a creierului a arătat că hematomul a crescut ușor în dimensiune și sa extins în continuare la cel de-al patrulea ventricul cu edem mai periculos a și b.

figura 2: tomografie computerizată în a treia zi. Hematomul a crescut ușor în dimensiune și sa extins mai mult la cel de-al patrulea ventricul cu edem mai periculos. (a) vedere axială, (b) vedere sagitală Click aici pentru a vizualiza

în acel moment, drenajul ventricular extern (EVD) a fost introdus în Cornul frontal al ventriculului lateral drept sub anestezie generală. Presiunea de deschidere a fost măsurată la aproximativ 25 cmH2O. a fost reținută pentru eliberarea continuă a presiunii LCR care a fost redusă la <10 cmH2O. EVD a fost eliminat la 5 zile după inserare datorită îmbunătățirii semnelor neurologice și controlului bun al presiunii intracraniene.
în a 7-a zi de internare, starea sa s-a îmbunătățit la GCS de 6T (e2m4vt), elevi de 3 mm reactivi la lumină în ambii ochi și tonus spastic scăzut. Temperatura corpului său a crescut ușor, dar nu există semne de infecție și nici o administrare de antibiotice. O traheostomie a fost făcută pentru a proteja căile respiratorii pentru un control adecvat al secreției și pentru a minimiza complicațiile cauzate de intubația prelungită.
în a 14-a zi, ventilatorul mecanic a fost deconectat și nivelul de conștiință a fost susținut (e2m4vt). O scanare CT a creierului a arătat că hematomul și zona edemului au scăzut în dimensiunile a și b.

Figura 3: tomografie computerizată în ziua 14. Hematomul s-a rezolvat și nu mai există hidrocefalie. (a) vedere axială, (b) vedere sagitală Faceți clic aici pentru a vizualiza

în a 4-a săptămână, pacientul ar putea respira perfect aerul din cameră și ar putea urma comenzi ușoare precum „închideți ochii” și „ridicați mâna.”Scanarea creierului CT a arătat că hematomul s-a rezolvat, dar o mică leziune asemănătoare cavității a fost găsită la tegmentul stâng a și B. în săptămâna a 6-a, pacientul putea să stea pe un scaun, să se orienteze spre stânga și spre dreapta, să numere degetele și să comunice folosind cuvinte simple c. pacientul a fost apoi externat din spital pentru reabilitare la domiciliu.

Figura 4: (a și B) tomografia computerizată scanarea creierului a arătat hematom rezolvat, zona reziduală a leziunii asemănătoare cavității la tegmentul stâng (săgeată), (c) pacientul poate număra degetele Faceți clic aici pentru a vizualiza

Follow-up și rezultate
În săptămâna a 8-A, pacientul ar putea sta cu sprijin, înghiți o dietă moale și vorbi câteva cuvinte ușoare a. în săptămâna a 16-A, a început și abilitățile sale de înghițire s-au îmbunătățit. El a fost capabil să vorbească câteva fraze scurte și a încercat să stea singur b. În cea de-a 20-a săptămână, pacientul ar putea avea o comunicare ușoară în ambele sensuri, să înțeleagă sau să ridice lucrurile, să stea fără sprijin și să poată sta și să meargă cu ajutor. Putea înghiți aproape normal c.

Figura 5: (a) Stai cu sprijin în a 8-a săptămână, (B) stai cu sprijin în a 16-a săptămână, (c) îmbunătățirea funcției de înghițire, apucarea și ridicarea lucrurilor în a 20-a săptămână Click aici pentru a vizualiza

până în a 24-a săptămână, pacientul și-a recuperat abilitățile de comunicare, funcția de înghițire și funcțiile sale motorii. El putea să deseneze, să ridice și să țină lucrurile și să se ridice și să meargă singur cu un scor Rankin scale (mRS) modificat de 2. Cu toate acestea, au existat încă unele pierderi de control extrapiramidal .

Figura 6: (A) până în a 24-a săptămână, el putea să stea independent și să facă o scurtă plimbare, (b) să țină în mâinile sale și înghiți perfect, (c) el a avut încă unele mișcare ataxic Click aici pentru a vizualiza

discuție

Huang și colab. a dezvoltat un nou scor PPH care a constat din doi factori independenți: scorul GCS și volumul PPH pentru a prezice mortalitatea de 30 de zile și rezultatul funcțional de 90 de zile. Studiul a relevat o rată de mortalitate de 100% la pacienții comatoși cu un volum ridicat de PPH. Chung și Park au clasificat caracteristicile cerebrale CT axiale ale PPH în patru tipuri: (1) bazal-tegmental, (2) tegmental bilateral, (3) masiv și (4) tegmental unilateral mic. Tipul masiv a fost definit ca un hematom care a ocupat atât baza pons, cât și tegmentul bilateral.
din mai multe studii, factorii care afectează prognosticul PPH sunt prezentate în . Cei mai consistenți predictori ai mortalității sunt nivelul conștiinței la admitere și mărimea hematomului. Pe de altă parte, acest studiu actual a arătat un rezultat de diferență.

Tabelul 1: analiza literaturii de specialitate a factorilor legați de rezultatul slab în hemoragia pontină primară Click aici pentru a vizualiza

acest pacient a avut factori prognostici slabi pe baza mai multor rapoarte din literatură. Pacientul a fost în comă la internare cu un tip masiv de PPH cu un diametru transversal >20 mm și volum >10 mL. Tratamentul profilactic a fost dat pentru leziuni cerebrale secundare, iar restul aștepta doar rezolvarea hematomului. În timpul celei de-a 4-a săptămâni, hematomul se rezolvase clar, putea să respire spontan și să se supună comenzilor. Până în luna a 6-A, pacientul a avut o recuperare aproape completă (mRS = 2) cu o comunicare mai bună. Cu toate acestea, deficitul pe termen lung ar rămâne în continuare, dar numai în zona mică a leziunii distructive care a fost punctul de sângerare.

concluzie

dimensiunea hematomului și nivelul de conștiență la admitere pot să nu fie factori prognostici exacți. O leziune asemănătoare cavității care persistă după rezolvarea hematomului poate fi principala preocupare. Scopul tratamentului în hematomul Pontin este de a preveni leziunile cerebrale secundare și de a aștepta recuperarea funcției neuronale după ce hematomul s-a rezolvat. Sunt necesare cercetări prospective suplimentare pentru a susține această constatare.
Declarația de consimțământ al pacientului
autorii certifică faptul că au obținut toate formularele adecvate de consimțământ al pacientului. În forma în care pacientul(pacienții) și-a dat consimțământul pentru ca imaginile și alte informații clinice să fie raportate în jurnal. Pacienții înțeleg că numele și inițialele lor nu vor fi publicate și se vor depune eforturi pentru a-și ascunde identitatea, dar anonimatul nu poate fi garantat.
sprijin financiar și sponsorizare
Zero.
conflicte de interese
Nu există conflicte de interese.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, L. Impactul prognostic al parametrilor clinici și CT la pacienții cu hemoragie pontină. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin S, Liu T, și colab. Dezvoltarea și validarea unei scale de clasificare pentru hemoragia pontină primară. Accident vascular cerebral 2017; 48:63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. Rezultatele CT și caracteristicile clinice ca markeri pentru rezultatul pacientului în hemoragia pontină primară. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Hemoragie pontină primară; o analiză a 35 de cazuri și cercetări în factori de prognostic. Coreeană J Cerebrovasc Surg 2007; 9:41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Predictori clinici și neuroradiologici ai mortalității la pacienții cu hemoragie pontină primară. Clin Neurol Neurochirurg 2005; 108: 36-9.
	Murata y, Yamaguchi s, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka s, Nakamura s, și colab. Relația dintre manifestările clinice, constatările tomografice computerizate și rezultatul la 80 de pacienți cu hemoragie pontină primară. J Neurol Sci 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,