repararea laparoscopică a herniei Morgagni: prezentarea în trei cazuri și literatura
rezumat
introducere. Hernia Morgagni este o formă rară de hernie diafragmatică congenitală. Prezentarea Cazului. Prezentăm trei cazuri de hernie Morgagni cu simptome GI tratate prin chirurgie laparoscopică. Discuție. Sacul Hernial a fost excizat în două cazuri și lăsat in situ într-un caz. Nu a existat nicio recurență a simptomelor după 30 de luni de la operație.
1. Introducere
herniile diafragmatice congenitale (CDH) sunt defecte congenitale rare. Există câteva tipuri diferite; Hernia Bochdalek, hernia Morgagni și hernia hiatusului esofagian, descrise cu prezentări de caz. Hernia bochdalek este cel mai frecvent tip de hernie diafragmatică congenitală. Hernia anteromedială sau Morgagni este cea mai puțin comună varietate, reprezentând doar 1-3% din toate herniile diafragmatice . Este cauzată de un defect în regiunea retrosternală a diafragmei și se consideră că apare din cauza eșecului fuziunii în partea anterioară a membranei pleuroperitoneale și a deficienței în procesul de muscularizare .
hernia Morgagni este congenitală. Cu toate acestea, au existat unii pacienți care au avut anterior radiografie normală sugerând că aceste hernii pot fi dobândite printr-un defect diafragmatic congenital .
hernia Morgagni este mai frecventă pe partea dreaptă, la nivelul celei de-a șaptea coaste de pe ambele părți ale xifoidului, într-un spațiu în care trec vasele epigastrice superioare; defectele pot apărea și pe stânga, la linia mediană sau bilateral; că pe partea stângă este denumită hernie Larrey .
de la o treime la mai mult de jumătate dintre pacienți sunt asimptomatici. Acești pacienți pot fi găsiți întâmplător atunci când o radiografie toracică întreprinsă pentru investigarea problemelor fără legătură .
dacă simptomele sunt prezente, simptomele și semnele sunt de obicei legate de dimensiunea sacului și conținutul sacului hernial. Cele mai multe simptome prezente în aceste cazuri includ greață, vărsături, infecții toracice recurente și dureri toracice .
pot apărea complicații cum ar fi volvulus gastric intermitent, obstrucția intestinului subțire, încarcerarea și strangularea herniei. Deci, tratamentul chirurgical este indicat în toate cazurile de CDH chiar și la pacienții asimptomatici pentru a preveni complicațiile .
prezentăm trei cazuri de hernie Morgagni reparate prin laparoscopie.
2. Prezentarea cazului
2.1. Cazul 1
o femeie de 75 de ani cu dureri epigastrice vagi cu un an mai devreme a fost internată în spitalul nostru. Durerea ei epigastrică s-a agravat cu mese solide mari. De asemenea, suferă de greață, vărsături și constipație. Simptomele s-au agravat cu o lună înainte de internare. Nu au fost detectate transpirații, palpitații, dispnee, anorexie, scădere în greutate, disfagie și odinofagie. O radiografie toracică (CXR) a relevat prezența unei mase în apropierea plămânului drept.
2.2. Cazul 2
o femeie în vârstă de 80 de ani a venit la spitalul nostru cu șef compatibil de tuse, dispnee în repaus, și ortopnee de la două săptămâni înainte de internare. De asemenea, a avut vărsături după mese grele, dureri abdominale vagi generalizate, disfagie, regurgitare, plinătate epigastrică, constipație și transpirație. Examenul clinic și imagistica diagnostică, inclusiv CXR și scanarea CT toracoabdominală spirală, au fost compatibile cu hernia Morgagni (Figura 1).
2.3. Cazul 3
o femeie de 82 de ani a venit la spitalul nostru cu plângere principală de greață și vărsături care s-au agravat după ce au luat masa de acum 2 săptămâni. Nu avea dureri epigastrice sau disfagie sau odinofagie și nu a fost detectată nicio pierdere în greutate. Ea nu a avut antecedente de traumatisme contondente înainte de această problemă. O radiografie toracică a fost făcută și a arătat opacitate rotundă cu nivelul lichidului de aer la hemitoraxul drept pe cupola diafragmei (Figura 2). Markerul biochimic a fost normal. Pe workup suplimentare, toracice CT scanare a fost efectuată și a relevat o parte a colonului, omentum, și hernie de stomac în torace. Când diagnosticul este confirmat, pacientul a fost pregătit pentru chirurgie laparoscopică.
după evaluările preoperatorii ale riscului, inclusiv ECG, ecocardiografie, consult cardiolog, teste de laborator de rutină și testul funcției pulmonare, pacienții au fost pregătiți pentru repararea chirurgicală a herniei Morgagni.
pacienții au fost plasați în poziție supină. Un cateter Foley a fost introdus după anestezie generală. Pneumoperitoneul cu dioxid de carbon (CO2) a fost efectuat de acul Veress. Un port trocar de 10 mm a fost introdus deasupra ombilicului și a fost introdusă o cameră foto (30 de optici unghiulare de 30 de centimetri) în cavitatea abdominală. Două trocare suplimentare (5 mm) au fost plasate în dreapta și în stânga abdomenului și, respectiv, un trocar de 10 mm a fost plasat în flancul stâng. Ulterior, pacienții au fost puși pe pozițiile Trendelenburg inverse. Anestezistul a umflat manual plămânii pentru a asigura o presiune pozitivă pentru a facilita reducerea conținutului sacului. Intraoperator, conținutul sacului hernial (colon, omentum și o parte a stomacului) a fost scos și redus înapoi în cavitatea abdominală (Figura 3). Ligamentul falciform a fost divizat și sacul herniar a fost excizat la primele două cazuri prin Ligasură (Figura 4), dar la operația celui de-al treilea pacient, sacul hernial nu a fost îndepărtat. Mărimea defectului a fost de 6 XT 7 cm la primul pacient, 5 XT 6 cm la al doilea pacient și 6 XT 6 cm la al treilea pacient. Plasa cu două fețe (15 x20 cm) a fost introdusă în cavitatea abdominală prin orificiul de 10 mm în toate cele trei cazuri. Plasa A fost extinsă peste defect și fixată pe peretele abdominal anterior și pe marginea defectului diafragmatic în partea posterioară cu cleme spiralate (Protack XV, Covidien, Mansfield, MA, SUA) (figura 5). După îndepărtarea trocarilor sub vizualizare directă, incizia fascială la locurile trocarului de 10 mm a fost închisă prin suturi. Toți pacienții au fost internați în SICU pentru prima zi postoperatorie și externați în 48 până la 72 de ore după operație. Toate cele trei cazuri au fost externate ambulatoriu și puse pe diete normale. Nu a existat nicio complicație, cum ar fi pneumomediastinul, colectarea de lichide sau recurența pe parcursul a 20 până la 30 de luni de urmărire pentru toți pacienții.
3. Discuție
hernia Morgagni a fost descrisă pentru prima dată de Giovanni Battista Morgagni, un anatomist și patolog Italian în 1769, în timp ce efectua o examinare postmortem pe un pacient care a murit din cauza unei leziuni la cap .
de asemenea, etiologia CDH este necunoscută; Cu toate acestea, 2% din cazuri au fost destinate să fie familiale și alte 15% dintre pacienți au asociat anomalii cromozomiale. Este mai frecventă la pacienții de sex feminin și obezi. Toți cei trei pacienți din experiența noastră erau femei.
herniile Morgagni au de obicei un sac. Se raportează că sacul peritoneal al aproape tuturor herniilor Morgagni a fost bine dezvoltat și herniat în cavitatea toracică; iar cele mai frecvente părți herniate în torace sunt colonul, omentul, stomacul, ficatul sau alte viscere .
cele mai prezente simptome în aceste cazuri includ greață, vărsături, infecții toracice recurente și dureri toracice .
simptomele cardiopulmonare, cum ar fi dispneea și palpitațiile, sunt rare și apar mai rar decât simptomele GI.
cazurile noastre prezintă simptome diferite. Caz prezentat cu greață și vărsături, în timp ce Cazul 2 și Cazul 3 au prezentat dureri toracice, tuse și, respectiv, dispnee.
diagnosticul diferențial al acestei afecțiuni include chistul pleuropericardic, mezoteliomul pleural, tamponul de grăsime pericardic, lipomul mediastinal, tumora sau chistul diafragmei, timomul și tumorile anterioare ale peretelui toracic .diagnosticul se bazează pe imagistica ulterioară sub forma unui studiu de bariu, tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Aceste tipuri de imagistică pot defini dimensiunea defectului și conținutul sacului hernial .
în cazurile noastre, scanarea CT a fost făcută pentru toți cei trei pacienți pentru a defini diagnosticul și a exclude celelalte patologii.
hernia Morgagni trebuie tratată, chiar și în cazuri asimptomatice. Operația nu este urgentă, cu excepția faptului că există dovezi de strangulare .
hernia Morgagni poate fi reparată printr-o varietate de abordări chirurgicale, inclusiv laparotomie, toracotomie, laparoscopie și toracoscopie .
o abordare transabdominală deschisă (laparotomie prin linia mediană superioară sau incizie paramediană sau subcostală) este metoda de alegere la pacienții cu obstrucție, încarcerare, strangulare sau perforație. Ambele părți pot fi evaluate printr-o incizie mediană .
abordarea transtoracică oferă o vedere excelentă pentru repararea herniei. Majoritatea chirurgilor nu favorizează repararea MH printr-o toracotomie datorită morbidității asociate și nevoii de drenaj al tubului toracic. Deși abordarea toracoscopică este un tratament mai puțin invaziv, evaluarea celeilalte părți nu este posibilă .
abordarea laparoscopică a fost raportată în primul rând de Kuster și colab. în 1992 . Repararea laparoscopică este o procedură sigură, minim invazivă și eficientă și a fost menționată ca standardul de aur și etapa inițială pentru repararea unei hernii Morgagni necomplicate . Vedere bilaterală excelentă, mai puține leziuni tisulare, mai puține cerințe pentru analgezia postoperatorie, o scurtă ședere în spital și revenirea rapidă la viața normală sunt beneficiile declarate ale reparației laparoscopice pentru hernia Morgagni .recent, au fost descrise diferite tehnici laparoscopice pentru repararea MH, care includ o închidere primară a defectului cu suturi intracorporale, capsator sau o plasă .
cu toate acestea, există unele controverse cu privire la aspecte importante în repararea laparoscopică . Herniile Morgagni au de obicei un sac. Este raportat că sacul peritoneal al aproape tuturor herniilor Morgagni a fost bine dezvoltat și herniat în cavitatea toracică. Excizia sacului hernial în MH rămâne o problemă controversată. Unii autori recomandă excizarea sacului hernial, în timp ce alții preferă să părăsească sacul hernial in situ .
excizia sacului poate avea următoarele avantaje: (1) reducerea traumatismelor tisulare, deoarece numai sacul este manipulat (mai degrabă decât conținutul său) în cazurile în care colonul sau stomacul este conținut în sac; (2) scăderea șanselor de colectare simptomatică a fluidului, deoarece membrana seroasă a căptușelii este îndepărtată; și (3) excizia sacului care anulează șansa ca sacul în sine să poată acționa ca un punct de plumb pentru hernia recurentă .
în schimb, au existat îngrijorări împotriva îndepărtării sacului, deoarece poate duce la pneumomediastin masiv, deteriorarea pericardului și a structurilor mediastinale care pun viața în pericol .
în cazurile noastre, am rezecat sacul hernial în cazul 1 și Cazul 2. Nu a existat nicio complicație în timpul sau după intervenția chirurgicală la urmărire. Nu am eliminat sacul herniei în cazul 3, dar nici o complicație, cum ar fi colectarea sau recurența fluidului, nu apar după 20 de luni.
4. În concluzie
hernia Morgagni trebuie să fie un diagnostic diferențial al simptomului GI persistent. Experiența noastră și revizuirea literaturii indică faptul că repararea laparoscopică a herniei Morgagni este o abordare sigură. Sacul Hernial poate fi excizat sau lăsat in situ.
interese concurente
autorii declară că nu au interese concurente.