CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

massiv pontinblödning med komatos tillstånd har en dålig prognos och dåligt resultat trots adekvat kirurgisk behandling. Denna fallrapport ger dock ett annat resultat. Att tillhandahålla adekvat profylaktisk behandling för att förhindra sekundär hjärnskada resulterade i en mycket god återhämtning vid 6 månaders uppföljning. En 42-årig man med en historia av tung rökning och dåligt kontrollerat blodtryck (BP) utvecklade akut medvetslöshet. Han fördes sedan till akutmottagningen (ER) på 30 minuter. Vid ER var hans Glasgow coma scale-poäng E1M2V1 och BP var hög. En akut datortomografi (CT) av hjärnan visade massivt hematom i pons med intraventrikulär förlängning. Han togs in på intensivvården med noggrann övervakning av både vitala tecken och neurotecken. Extern ventrikulär dränering infördes för att kontrollera intrakraniellt tryck och avlägsnades sedan på endast 5 dagar efter adekvat kontroll. Patienten återvände till en god återhämtningsstatus på 6 månader med en modifierad Rankin-skala på 2 och CT-hjärnskanningen visade en liten kavitetsliknande lesion vid blödningsområdet. Massiv blödning och lågt medvetande kan inte riktigt indikera en dålig prognos hos patienter med pontinhematom. Medicinska och kirurgiska behandlingar behövs fortfarande för att kontrollera intrakraniellt tryck för profylax av sekundär hjärnskada. Återställande av neuronala funktioner uppnåddes efter upplösning av hematom.

nyckelord: bra återhämtning, hypertensiv blödning, massiv pontinblödning, dåliga prognostiska faktorer

hur man citerar den här artikeln:
Sripontan S. bra resultat hos en patient med massiv pontinblödning. Asian J Neurosurg 2019; 14:992-5

hur man citerar denna URL:
Sripontan S. bra resultat hos en patient med massiv pontinblödning. Asiatisk J Neurosurg 2019; 14: 992-5. Tillgänglig från: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Inledning

Pons är en del av hjärnstammen som vidarebefordrar neurala signaler från hjärnan och cerebellum till organ över hela kroppen. Vidare kommer kranialnerver V-VIII från pons som kontrollerar ofrivilliga vitala centra, andning (intensitet och frekvens) och sömnväckningscykeln. Således kan massiv patologi vid pons indikera en dålig prognos på grund av dessa viktiga funktioner. Primär pontinblödning (PPH) står för cirka 5% -10% av intrakraniella blödningar, och den totala dödligheten i de senaste studierna var 40% -50%., I allmänhet behandlas patienter med PPH konservativt. Många rapporter om massiv pontinslag, antingen genom blödning eller infarkt, visade hög sjuklighet och dödlighet. Många faktorer påverkar prognosen för PPH, särskilt medvetenhetsnivån och storleken på hematom. Denna rapport visar ett bra kliniskt resultat efter adekvat behandling efter början av en akut massiv pontinblödning.

fallrapport

en 42-årig man hade en lång historia av tung rökning, dåligt kontrollerat blodtryck (BP) och oregelbundna hälsokontroller. Han utvecklade projektil kräkningar och sedan plötslig medvetslöshet. Han fördes till akuten inom 30 min. De vitala tecknen visade BP 165/95 mmHg, Glasgow coma scale (GCS)-poäng på E1M2V1 och bilaterala 2 mm-elever som var något reaktiva mot ljus. Akut återupplivning och endotrakeal intubation utfördes innan en datortomografi (CT) av hjärnan erhölls. BP kontrollerades också snabbt och adekvat med ett intravenöst antihypertensivt (kalciumkanalblockerare) medel. En stor pontinblödning demonstrerades med en maximal diameter av 3,60 cm med en volym av 11,66 mL (ABC/2-metod), vilket involverade basen och tegmentum för pons a och b].

Figur 1: Datortomografi scan av hjärnan vid antagning avslöjade en stor hematom som involverar basen och tegmentum av pons övervägande på vänster sida. (a) axiell vy, maximal hematomdiameter på 3,6 cm. (b) Sagittal vy, hematom utsträckt längs den nedre mellanhjärnan till pontomedullärområdet Klicka här för att se

i intensivvården kontrollerades patientens BP tätt vid 140/90 mmHg genom arteriell linjeövervakning. De neurologiska tecknen (GCS, elever, motorkraft) övervakades timme för timme under 1: a veckan. Ett lågdos, kortverkande lugnande läkemedel gavs intravenöst för att minska spastiskt svar. Onormala metaboliska tillstånd såsom hyponatremi, hypokalemi och hyperglykemi korrigerades. Tryckstyrd ventilation tillhandahölls och syremättnad övervakades och bibehölls vid över 94%. Vätskeintag och urinproduktion hölls i balans.
på den 3: e dagen för antagning var hans kliniska tillstånd stabilt och hans GCS var 3t (E1M2Vt). Jämfört med tidigare undersökningar behövdes dock djupare smärtstimulering för att stimulera ett svar. En upprepad CT-skanning av hjärnan visade att hematomet hade ökat något i storlek och utvidgats ytterligare till den fjärde ventrikeln med mer perilesionellt ödem a och b.

figur 2: datortomografi scan på den tredje dagen. Hematom ökade något i storlek och utvidgades mer till den fjärde ventrikeln med mer perilesionsödem. (a) axiell vy, (b) sagittalvy Klicka här för att se

vid den tiden infördes extern ventrikulär dränering (EVD) till fronthornet i höger lateral ventrikel under generell anestesi. Öppningstrycket mättes vid ca 25 cmH2O. det behölls för kontinuerlig frisättning av CSF-tryck som reducerades till <10 cmH2O. EVD avlägsnades 5 dagar efter införandet på grund av förbättring av neurologiska tecken och god kontroll av intrakraniellt tryck.på den 7: e dagen för antagning förbättrades hans tillstånd till GCS av 6T (E2M4Vt), 3 mm elever som var reaktiva mot ljus i båda ögonen och minskade spastisk ton. Hans kroppstemperatur hade ökat något men inga tecken på infektion och ingen administrering av antibiotika. En trakeostomi gjordes för att skydda luftvägarna för adekvat kontroll av utsöndring och för att minimera komplikationer från långvarig intubation.

Den 14: e dagen kopplades den mekaniska ventilatorn bort och medvetenhetsnivån upprätthölls (E2M4Vt). En CT-hjärnskanning visade att hematom och ödemområde hade minskat i storlek a och b.

Figur 3: datortomografi på dag 14. Hematomet hade löst sig och inte mer hydrocephalus. (a) axiell vy, (b) sagittal vy Klicka här för att se

under den 4: e veckan kunde patienten andas rumsluften perfekt och följa enkla kommandon som ”stäng dina ögon” och ”lyft din hand.”CT – hjärnskanningen visade att hematomet hade lösts men en liten kavitetsliknande lesion hittades vid vänster tegmentum a och b. under den 6: e veckan kunde patienten sitta på en stol, Orientera till vänster och höger, räkna fingrar och kommunicera med enkla ord c. patienten släpptes sedan från sjukhuset för hemrehabilitering.

Figur 4: (A och b) datortomografi hjärnskanning visade löst hematom, kvarvarande område av kavitetsliknande lesion vid vänster tegmentum (pil), (C) patienten kan räkna fingrar Klicka här för att se

uppföljning och resultat
under den 8: e veckan kunde patienten sitta med stöd, svälja en mjuk diet och tala några enkla ord a. under den 16: e veckan började han visa några ansiktsuttryck och hans sväljningsförmåga förbättrades. Han kunde tala några korta meningar och han försökte stå för sig själv b. Under den 20: e veckan kunde patienten ha en enkel tvåvägskommunikation, ta tag i eller plocka upp saker, sitta utan stöd, och han kunde stå och gå med lite hjälp. Han kunde svälja nästan normalt c.

Figur 5: (a) sitta med stöd i den 8: e veckan, (b) stå med stöd i den 16: e veckan, (c) förbättring av sväljfunktion, greppa, och plocka upp saker i den 20: e veckan Klicka här för att visa

vid den 24: e veckan, patienten hade återhämtat sig sin kommunikationsförmåga, svälja funktion, och hans motoriska funktioner. Han kunde rita, plocka upp och hålla saker och stå upp och gå själv med en modifierad Rankin scale (mRS) poäng på 2. Det fanns emellertid fortfarande vissa förluster av extrapyramidal kontroll .

Figur 6: (A) vid den 24: e veckan kunde han stå självständigt och göra en kort promenad, (B) håll händer och svälja perfekt, (c) han fortfarande hade några ataxic rörelse Klicka här för att visa

diskussion

Huang et al. utvecklat en ny PPH-poäng som bestod av två oberoende faktorer: GCS-poäng och PPH-volym för att förutsäga 30-dagars dödlighet och 90-dagars funktionellt resultat. Studien avslöjade en 100% dödlighet hos komatospatienter med hög PPH-volym. Chung och Park klassificerade axiella CT-hjärnfunktioner hos PPH i fyra typer: (1) basal-tegmental, (2) bilateral tegmental, (3) massiv och (4) liten ensidig tegmental. Den massiva typen definierades som ett hematom som ockuperade både basen pons och tegmentum bilateralt.

från många studier visas de faktorer som påverkar prognosen för PPH i . De mest konsekventa prediktorerna för dödlighet är medvetenhetsnivån vid upptagande och storlek av hematom. Å andra sidan visade denna aktuella studie ett skillnadsresultat.

Tabell 1: litteraturöversikt av faktorer relaterade till dåligt resultat vid primär pontinblödning Klicka här för att visa

denna patient hade dåliga prognostiska faktorer baserat på flera rapporter i litteraturen. Patienten var i koma vid antagning med en massiv typ av PPH med en tvärgående diameter >20 mm och volym >10 mL. Profylaktisk behandling gavs för sekundär hjärnskada och resten väntade bara på upplösning av hematom. Under den 4: e veckan hade hematomet tydligt löst sig, han kunde andas spontant och lyda kommandon. Vid den 6: e månaden hade patienten nästan full återhämtning (mRS = 2) med bättre kommunikation. Det långsiktiga underskottet skulle dock fortfarande vara kvar men bara i det lilla området med destruktiv skada som var blödningspunkten.

slutsats

Storlek på hematom och medvetenhetsnivå vid antagning kanske inte är korrekta prognostiska faktorer. En kavitetsliknande lesion som kvarstår efter upplösning av hematom kan vara det största problemet. Syftet med behandlingen i pontine hematom är att förhindra sekundär hjärnskada och vänta på återhämtning av nervfunktionen efter att hematomet har lösts. Ytterligare prospektiv forskning behövs för att stödja detta resultat.
förklaring av patientens samtycke
författarna intygar att de har erhållit alla lämpliga formulär för patientens samtycke. I den form patienten/patienterna har / har gett sitt / hennes / deras samtycke till hans/hennes/deras bilder och annan klinisk information som ska rapporteras i tidskriften. Patienterna förstår att deras namn och initialer inte kommer att publiceras och vederbörliga ansträngningar kommer att göras för att dölja sin identitet, men anonymitet kan inte garanteras.
ekonomiskt stöd och sponsring
noll.
intressekonflikter
det finns inga intressekonflikter.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, L. Den prognostiska effekten av kliniska och CT-parametrar hos patienter med pontinblödning. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, ji Z, Sun L, Gao X, Lin S, Liu T, et al. Utveckling och validering av en graderingsskala för primär pontinblödning. Stroke 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. CT-fynd och kliniska funktioner som markörer för patientresultat vid primär pontinblödning. Ajnr Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, cho TH, Park JY, Chung YG. Primär pontinblödning; en analys av 35 fall och forskning i prognostiska faktorer. Koreanska J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Kliniska och Neuroradiologiska prediktorer för dödlighet hos patienter med primär pontinblödning. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, et al. Förhållandet mellan de kliniska manifestationerna, beräknade tomografiska fynd och resultatet hos 80 patienter med primär pontinblödning. J Neurol Sci 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,