laparoskopisk reparation av Morgagni-bråck: Trefallspresentation och litteraturen
Abstrakt
introduktion. Morgagni bråck är en sällsynt form av medfödd membranbråck. Fall Presentation. Vi presenterar tre fall av Morgagni-bråck med GI-symtom behandlade med laparoskopisk kirurgi. Diskussion. Hernial sac skars ut i två fall och lämnades in situ i ett fall. Det fanns ingen återkommande symtom efter 30 månader från operationen.
1. Introduktion
medfödda membranbråck (CDH) är sällsynta medfödda defekter. Det finns några olika typer; Bochdalek hernia, Morgagni hernia och esophageal hiatus hernia, beskriven med fallpresentationer. Bochdalek bråck är den vanligaste typen av medfödd membranbråck. Anteromedial eller Morgagni bråck är den minst vanliga sorten och står för endast 1-3% av alla membranbråck . Det orsakas av en defekt i membranets retrosternala region och anses uppstå på grund av misslyckande av fusion i den främre delen av pleuroperitonealmembranet och brist i muskulaturprocessen .
Morgagni bråck är medfödd. Det fanns emellertid några patienter som hade tidigare normal radiografi som tyder på att dessa bråck kan förvärvas genom en medfödd membranfel .Morgagni bråck är vanligare på höger sida, vid nivån av den sjunde ribben på vardera sidan av xiphoid, i ett utrymme där de överlägsna epigastriska kärlen passerar; defekter kan också uppstå till vänster, vid mittlinjen eller bilateralt; som på vänster sida kallas Larrey bråck .
från en tredjedel till mer än hälften av patienterna är asymptomatiska. Dessa patienter kan hittas för övrigt när en lungröntgen genomförs för att undersöka orelaterade problem .
om symtom är närvarande är symtomen och tecknen vanligtvis relaterade till storleken på säcken och innehållet i hernialsäcken. De flesta symtom som finns i dessa fall inkluderar illamående, kräkningar, återkommande bröstinfektion och bröstsmärta .
komplikationer som intermittent gastrisk volvulus, tunntarmobstruktion, fängelse och kvävning av bråcken kan uppstå. Så kirurgisk behandling indikeras i alla fall av CDH även hos asymptomatiska patienter för att förhindra komplikationer .
Vi presenterar tre fall av Morgagni bråck reparerad genom laparoskopi.
2. Fall Presentation
2.1. Fall 1
en 75-årig kvinna med VAG epigastrisk smärta ett år tidigare togs in på vårt sjukhus. Hennes epigastriska smärta förvärrades med stora fasta måltider. Hon lider också av illamående, kräkningar och förstoppning. Symtomen förvärrades sedan en månad före antagning. Ingen svettning, hjärtklappning, andfåddhet, anorexi, viktminskning, dysfagi och odynofagi upptäcktes. En röntgenstråle (CXR) avslöjade närvaron av en massa i närheten av höger lunga.
2.2. Fall 2
en 80-årig kvinna kom till vårt sjukhus med chief compliant av hosta, andnöd i vila, och ortopedi sedan två veckor före antagning. Hon hade också kräkningar efter tunga måltider, generaliserad vag buksmärta, dysfagi, uppstötning, epigastrisk fullhet, förstoppning och svettning. Klinisk undersökning och diagnostisk avbildning inklusive CXR och spiral thoracoabdominal CT-skanning var kompatibla med Morgagni-bråck (Figur 1).
2.3. Fall 3
en 82-årig kvinna kom till vårt sjukhus med huvudklagomål om illamående och kräkningar som förvärrades efter att ha tagit måltid från 2 veckor sedan. Hon hade ingen epigastrisk smärta eller dysfagi eller odynofagi och ingen viktminskning upptäcktes. Hon hade ingen historia av trubbigt trauma före detta problem. En bröströntgen gjordes och visade rund opacitet med luftvätskenivå vid höger hemithorax på membranets kupol (Figur 2). Biokemisk markör var normal. Vid ytterligare upparbetning utfördes thorax CT-skanning och avslöjade en del av tjocktarmen, omentum och mageherniated i bröstkorgen. När diagnosen bekräftas bereddes patienten för laparoskopisk kirurgi.
efter preoperativa riskbedömningar inklusive EKG, ekokardiografi, kardiologkonsultation, rutinmässiga laboratorietester och lungfunktionstest bereddes patienterna för kirurgisk reparation av Morgagni-bråck.
patienter placerades i ryggläge. En Foley-kateter infördes efter generell anestesi. Pneumoperitoneum med koldioxid (CO2) utfördes av Veress needle. En 10 mm trokarport sattes in ovanför navelsträngen och en kamera (30 kg vinklad optik) sattes in i bukhålan. Ytterligare två trokar (5 mm) placerades till höger och vänster om buken, och en 10 mm trokar placerades på vänster flank. Därefter sattes patienter på de omvända Trendelenburg-positionerna. Anestesiologen blåste upp lungorna manuellt för att säkerställa positivt tryck för att underlätta minskningen av säckinnehållet. Intraoperativt drogs hernialsäckinnehållet (kolon, omentum och del av magen) ut och reducerades tillbaka i bukhålan (Figur 3). Det falciforma ligamentet delades och bråckssäcken skars ut i första två fall genom LigaSure (Figur 4), men vid operation av den tredje patienten hade hernialsäcken inte tagits bort. Storleken på defekten var 6 7 cm i den första patienten, 5 6 cm i den andra patienten och 6 6 cm i den tredje patienten. Dubbelsidigt nät (15 20 cm i 20 cm) infördes i bukhålan genom 10 mm-porten i alla tre fallen. Mesh utvidgades över defekten och fixerades till den främre bukväggen och kanten av den diafragmatiska defekten i den bakre delen med spiralklibbar (Protack Macau, Covidien, Mansfield, MA, USA) (Figur 5). Efter avlägsnande av trocars under direkt visualisering stängdes det fasciala snittet vid 10 mm trokarställen via suturer. Alla patienter togs in på SICU för den första postoperativa dagen och släpptes inom 48 till 72 timmar efter operationen. Alla tre fallen släpptes ambulatoriskt och sattes på normala dieter. Det fanns ingen komplikation som pneumomediastinum, vätskeuppsamling eller återfall under 20 till 30 månaders uppföljning för alla patienter.
3. Diskussion
Morgagni bråck beskrevs först av Giovanni Battista Morgagni, en italiensk anatom och patolog 1769, medan han utförde en postmortemundersökning på en patient som dog av en huvudskada .
även etiologin för CDH är okänd; emellertid har 2% av fallen varit avsedda att vara familjära och ytterligare 15% av patienterna har associerat kromosomavvikelse. Det är vanligare hos kvinnliga och överviktiga patienter. Alla tre patienterna av vår erfarenhet var kvinnliga.
Morgagni hernias har vanligtvis en säck. Det rapporteras att bukhinnan av nästan alla Morgagni bråck var väl utvecklad och herniated in i brösthålan; och de vanligaste delarna herniated in thorax är kolon, omentum, mage, lever, eller andra inälvor .
de mest aktuella symtomen i dessa fall inkluderar illamående, kräkningar, återkommande bröstinfektion och bröstsmärta .
kardiopulmonala symtom som andnöd och hjärtklappning är sällsynta och förekommer mindre ofta än GI-symtom.
våra fall har olika symtom. Fall presenteras med illamående och kräkningar medan fall 2 och fall 3 presenteras med bröstsmärta, hosta respektive andnöd.
differentiell diagnos av detta tillstånd inkluderar pleuroperikardial cysta, pleural mesoteliom, perikardiell fettkudde, mediastinal lipom, tumör eller cyste i membranet, tymom och främre bröstväggstumörer .
diagnosen är baserad på ytterligare Avbildning i form av en bariumstudie, datortomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI). Dessa typer av avbildning kan definiera storleken på defekten och innehållet i hernialsäcken .
i våra fall gjordes CT-skanning för alla tre patienterna för att definiera diagnosen och utesluta de andra patologierna.
Morgagni bråck bör behandlas, även i asymptomatiska fall. Operationen är inte brådskande förutom att det finns tecken på kvävning .
Morgagni hernia kan repareras med en mängd olika kirurgiska tillvägagångssätt inklusive laparotomi, thorakotomi, laparoskopi och thorakoskopi .
ett öppet transabdominal tillvägagångssätt (laparotomi med övre mittlinjen eller paramedian eller subcostal snitt) är den metod som valts hos patienter med obstruktion, fängelse, kvävning eller perforering. Båda sidor kan utvärderas med ett snitt i mittlinjen .
Transthoracic tillvägagångssätt ger en utmärkt utsikt för reparation av brok. De flesta kirurger gynnar inte reparation av MH genom en thorakotomi på grund av dess tillhörande sjuklighet och behov av dränering av bröströr. Även om thoracoscopic tillvägagångssätt är en mindre invasiv behandling, är utvärdering av den andra sidan inte möjlig .
den laparoskopiska metoden rapporterades först av Kuster et al. 1992 . Laparoskopisk reparation är en säker, minimalt invasiv och effektiv procedur och har nämnts som guldstandarden och det första steget för reparation av en icke-komplicerad Morgagni-bråck . Utmärkt bilateral syn, mindre vävnadsskada, mindre krav på postoperativ analgesi, en kort sjukhusvistelse och snabb återgång till det normala livet är de angivna fördelarna med laparoskopisk reparation för Morgagni-bråck .
nyligen har olika laparoskopiska tekniker beskrivits för reparation av MH, vilket inkluderar en primär stängning av defekten med intrakorporeala suturer, häftapparat eller ett nät .
det finns dock vissa kontroverser angående viktiga aspekter i laparoskopisk reparation . Morgagni hernias har vanligtvis en säck. Det rapporteras att peritonealsäcken av nästan alla Morgagni-bråck var välutvecklad och hernierad i bröstkaviteten. Excision av hernialsäcken i MH är fortfarande en kontroversiell fråga. Vissa författare rekommenderar excising hernial sac, medan andra föredrar att lämna hernial sac in situ .
Excision av säcken kan ha följande fördelar: (1) minskning av vävnadstrauma eftersom endast säcken manipuleras (snarare än dess innehåll) i fall där tjocktarmen eller magen finns i säcken; (2) minskad chans för symtomatisk vätskeuppsamling eftersom det serösa fodermembranet avlägsnas; och (3) sac excision som förnekar chansen att själva säcken kan fungera som en ledpunkt för återkommande herniation .
däremot har det varit oro mot avlägsnande av säcken eftersom det kan leda till massiv pneumomediastinum, skada på perikardiet och mediastinala strukturer som är livshotande .
i våra Fall resekterade vi hernial sac i fall 1 och fall 2. Det fanns ingen komplikation under eller efter operation vid uppföljning. Vi tog inte bort bråcksäcken i fall 3, men ingen komplikation sådan vätskeuppsamling eller återfall inträffar efter 20 månader.
4. Sammanfattningsvis
Morgagni bråck måste vara en differentiell diagnos av ihållande GI-symptom. Vår erfarenhet och granskning av litteraturen tyder på att laparoskopisk reparation av Morgagni-bråcken är ett säkert tillvägagångssätt. Hernial sac kan skäras ut eller lämnas in situ.
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.