přehled Literatury

dno čelistní dutiny se vztahuje buď mezi sousedními zuby nebo mezi jednotlivými kořeny v přibližně polovinu populace (10), vytváření nadmořských výškách v antrální povrchu (běžně označované jako ‚kopečky‘) (11) nebo výběžky kořenové apexů do dutin. V těchto případech je tloušťka sinusové podlahy výrazně snížena. Studie (12) provedení počítače založené na trojrozměrné rekonstrukce pro objasnění morfologické a klinické charakteristiky čelistní dutiny ukázal, že většina zadní omezení čelistní dutiny se nachází ve třetí stoličky a čelistní kosti oblastech (94%), ostatní byly umístěny v čelistní druhé molární oblasti (6%). Tyto anatomické vlastnosti podporují „oslabení“ maxilární tuberosity.

radiologické vyšetření mohou také pomoci při předoperačním plánování ve snaze vyhnout se možným komplikacím. Pokud preextraction rentgenový snímek odhaluje přítomnost velkého antrum, krájení zubu a odstranění jeden kořen v době, by bylo vhodné techniky, aby se zabránilo kosti zlomeniny (13). Periapické rentgenové snímky jsou konvenční, ale lépe detailní rentgenové snímky, a proto jsou pro tento prostředek docela vhodné. Navíc s těmito rentgenovými snímky lze struktury snadněji prohlížet před provedením jakéhokoli chirurgického zákroku. Panoramatické rentgenové snímky v jedné takové studii dokládá, že kořen projekce délka v čelistní dutiny dutiny bylo zjištěno, že v průměru 2,1 krát větší než skutečné root výstupek délka do dutin v počítačová tomografie (CT), obrázky (14). Tento výsledek je vysvětlen bidimenzionalitou panoramatického rentgenového snímku a má tendenci se vyskytovat, když sinusová vybrání pronikají do interradikulární oblasti. V těchto případech, panoramatický rentgenový snímek ukáže, podstatnou část kořen vyčnívající do dutiny, vzhledem k tomu, že CT bude ukazují, že pouze apikální část kořene (48% naměřené projekce hloubka panoramatický rentgenový snímek) (14) proniká do dutin, zatímco zbytek zůstane mediální/laterální. CT a cone-beam CT (CBCT) by se měly účastnit jako vhodná radiografická technika, pokud jsou jiné radiografické metody nedostatečné (15). CT a CBCT řeší omezení panoramatického rentgenového snímku poskytováním multiplanárních pohledů s rovnoměrným nízkým zvětšením. Mezi jeho nevýhody však patří omezená dostupnost, vysoké náklady a vyšší dávky záření (16). Radiologické vyšetření může také pomoci zubní profesionální určit skutečné rozšíření lomu, a proto, správná léčba v případech pochybných rozšíření lomu. Obrázky 1-3 ukazují radiologický důkaz zlomenin maxilární tuberosity v ct koronálních řezech, ct axiálních řezech a trojrozměrné tomografii.

Zubní anomálie horních stoliček může být také příspěvkové, včetně zub, fusion, zub, izolace, over‐erupce, ztuhlost, hypercementosis, chronických periapikálních infekce, a široce odlišné kořeny (9). Cohen (1) hlásil případ zlomeniny tuberosity, ke které došlo při extrakci třetího moláru s pěti kořeny. Chronická apikální infekce postiženého zubu může mít za následek sklerózu kostí a učinit tuberositu kosti náchylnější k zlomenině (1, 8, 9, 17). V roce 1962 Burland (18) informoval o 30 takových případech, ve kterých síla nebyla faktorem a kde byly hlavními faktory anatomické vlastnosti zubu a antra. Pouze ve třech případech se vyskytly známky ankylózy.

jedna studie (19) kvantitativně hodnotila hustotu alveolárních a bazálních kostí maxily a dolní čelisti. V horní čelisti na bukální kortikální kostní hustoty alveolární kosti v premoláru oblasti se ukázala být nejvyšší ze všech měření alveolární kosti. Hustota kostí v maxilární tuberositě byla nejnižší. Pokud jde o patrový kortikální kosti, kosti předložila nejnižší hustotu kostí, a žádný statisticky významný rozdíl mezi jiných oblastech by mohl být pozorován. V maxilární bazální kortikální kosti byla nejvyšší hustota kostí patrná v psích a premolárních oblastech, zatímco oblast tuberosity vykazovala nejnižší hustotu. Žádný statisticky významný rozdíl v hustotě alveolární spongiózní kostní mezi řezák, špičák, třenový zub oblastech by mohly být identifikovány, avšak čelistní kosti ukázal statisticky významný nízkou hustotou. U bazální spongiózní kosti byla hustota kostí v maxilární tuberositě nižší než v jiných místech. Hustota na maxilární tuberositě byla tedy nižší než hustota na všech ostatních místech. To může drsnatiny kosti pro lepší luxating zub, ale může také způsobit vyšší náchylnost k lomu pod nižší aplikované síly.

stručně řečeno, etiologické faktory uvedené v literatuře, které jsou zodpovědné za frakturu čelistní kosti v horní stoličky extrakce patří:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Pokud jeden z výše uvedených položek, zobrazí se na tyto rentgenové snímky, doporučuje se, aby zubní profesionální použití zobrazovacích metod, které umožňují zobrazení struktury bez překrývání, jako je CT nebo CBCT, takže lepší předoperační studie může být provedena.

Je třeba zdůraznit, že postoupení k ústní chirurg je nezbytné, pokud takové případy jsou nalezeny podle všeobecných zubních lékařů, kteří nejsou zkušení v drobných ústní chirurgie, nebo jakmile se potýkají s problémy, vzhledem k tomu, že specialista je s největší pravděpodobností více vyhovuje a více zkušený v řešení problému (13).

Na zjištění, že čelistní kosti se zlomil, zubař musí (i) zastavení řízení před neúmyslným tržná rána přilehlých měkkých tkání dochází a (ii) určení rozsahu zlomenina pohmatem mobilní fragment (13).

Pokud je zlomená tuberosita malá, pouze s jedním nebo dvěma zuby, nebo pokud je zub infikován nebo symptomatický v okamžiku zlomeniny, nesmí být fragment ponechán na místě. V tomto případě, protože obtíže ve snaze udržet kosti (17, 20), k dispozici pouze dovolání k odstranění molární spolu s přiloženým tibiae (Obr. 5) (8, 9). Někteří autoři se domnívají, že příznaky zubu, který má být extrahován, budou pokračovat nebo že zlomený komplex se neobnoví kvůli infekci, která se běžně vyskytuje po zlomenině tuberosity (8, 9).

je – li přítomen velký kostní fragment (obr. 6) lze dodržovat čtyři postupy v závislosti na zkušenostech lékaře a klinické situaci.

nejprve se doporučuje upustit od extrakce a chirurgické odstranění zubu provést pomocí krájení kořenů (20).

za druhé, Zubař se může pokusit oddělit zlomenou tuberositu od kořenů. Jedním z často uvedeno, důvodem pro zachování fraktura tibiae je, že jeho odstranění je později chrup rekonstrukce obtížné, i když tento nález byl vyslýchán v některé studie (8). Zachování alveolární kosti v oblasti maxilární tuberosity může také poskytnout lepší kostní podporu pro pozdější rehabilitaci pomocí zubních implantátů.

pokusy o zkroucení nebo odstranění zubu a zlomeniny fragmentů roztrhnou sliznici (22). Těžké slzy mohou vést k odlupování tkání a velké oroantrální komunikaci (OAC). Větší palatinové cévy se mohou také roztrhat, což má za následek značnou ztrátu krve. Disekce zubu a celé tuberosity (22), ve snaze přesněji porozumět rozsahu zlomeniny a šancím na uložení fragmentu, byla kdysi běžnou praxí. Nicméně, zvyšování velké klapky, operátor také riziko odizolování frakturu čelistní kosti z jeho dodávku krve, a to zejména v případě, že základní kosti a mucoperiosteum patra jsou také potrhané (13). Ngeow (13) navrhl, že zub, který má být extrahován, musí být uchopen dvojicí molárních kleští. Tímto způsobem, zlomené kosti fragment je stabilizovaný a ostrý Coupland periostální výtahu je pak vložen do distobuccal cervikální oblasti zubu a slouží k samostatné alveolární kosti segmentu z kořenů zubu. Důvodem tohoto postupu je udržet zbývající kost připojenou k periostu tak, aby byla neustále perfundována a pravděpodobnost nekrózy se snížila. Tato technika také zabraňuje nutnosti uzavřít OAC mukoperiostální chlopní. Vaskularizovaná kost je pak stlačena do sinusové komunikační oblasti (13).

za Třetí, za předpokladu, že odpovídající periostální příloha byla zachována, zubař může pokusit stabilizovat mobilní části(s) kosti pomocí rigidní fixace technika pro 4-6 týdnech a později se pokusit ji chirurgicky odstranit zub (nebo zuby) bez použití kleští (8, 17). Úspěšná léčba alveolárních zlomenin je založena na správné redukci, přemístění zlomeného segmentu a jeho uspokojivé stabilizaci. Lze použít buď uzavřené nebo otevřené redukční techniky. Segment může být držen pohromadě vhodným šitím, aby se umožnilo spojení kostí. Musí být také zvládnut stav zubu, jeho zubní dřeň a jeho umístění v okluzi. Zub může potřebovat okluzní broušení, aby se zabránilo předčasnému kontaktu s protilehlým zubem nebo zuby (23). Pozornost musí být věnována každé komunikaci navázané s maxilárním sinusem (8). Po adekvátním uzdravení se dlaha odstraní a zub se rozdělí a dodá. Pokus o extrakci kleští by byl v tomto okamžiku velmi neopatrný a velmi pravděpodobně by způsobil refrakturu tuberosity (8).

Pokud je však zub infikován nebo symptomatický v okamžiku zlomeniny tuberosity, měla by extrakce pokračovat uvolněním gingivální manžety a odstraněním co nejméně kosti při pokusu zabránit oddělení tuberosity od periostu. Pokud je pokus o odstranění připojené kosti neúspěšný a infikovaný zub je odstraněn připojenou tuberositou, měly by být tkáně uzavřeny vodotěsnými stehy, protože klinický OAC nemusí nastat správně. Chirurg se může rozhodnout roubovat oblast po 4-6 týdnech hojení a pooperační antibiotické terapie. Pokud je zub symptomatický, ale neexistují žádné upřímné známky purulence nebo infekce, může se chirurg pokusit použít připojenou kost jako autogenní štěp (24).

Začtvrté, když je velký fragment již oddělen od maxily, segment nemusí být v některých případech správně přemístěn, protože nemusí být dosaženo primární stabilizace (17). Běžně se doporučuje, že pokud je rozhodnuto o odstranění zlomeniny velké tuberosity, musí být přílohy měkkých tkání opatrně odstraněny z fragmentu tvrdé tkáně (9). Tato měkká tkáň je důležitá pro správné uzavření oblasti, aby se zabránilo nadměrné trakci sousedních měkkých tkání.

Pokud není možné zabránit odstranění velkého kostního fragmentu, musí být pacientům poskytnuta určitá Rada. Kromě obvyklých pokynů po extrakci musí být pacienti také upozorněni, že by se měli vyvarovat vyfukování nosu po dobu 2 týdnů, aby se zabránilo rozvoji oroantrální píštěle (1, 9, 13). Protože zlomeniny tuberosity zahrnují maxilární sinus, měla by být předepsána antibiotika, nosní dekongestanty a protizánětlivá analgetika, aby se zabránilo rozvoji maxilární sinusitidy. Pacient by měl být rovněž poučen, aby si násilně nevyplachoval ústa (1). Dále by měl být pacient upozorněn, že mírné krvácení z nosní dírky na postižené straně po dobu jednoho nebo 2 dnů je častým nežádoucím účinkem (1). V krátkém pooperačním období bude maxilární sinus postižené strany vykazovat zvýšenou radiopacitu; pokud se však nevyvinou příznaky infekce, není nutná žádná léčba (8). Je vhodné, aby stehy odstraněny po 2 týdnech a následné rtg snímky postižené sinus být požadovány po 2 měsících zjistit, zda nedojde ke zhojení uspokojivě (1).

některé komplikace mohou nastat při odstranění zlomeniny maxilární tuberosity. Odstranění tuberosity s největší pravděpodobností zvýší obtížnost budoucích zubních protéz (1, 13) a může také ztížit pozdější rehabilitaci zubními implantáty.

může také dojít ke komunikaci mezi maxilárním sinusem a ústní dutinou. Maxilární sinus dosahuje své největší velikosti během třetí dekády života (25); v důsledku toho je výskyt OAC v orální chirurgii obvykle vyšší po třetí dekádě života. Tento typ komunikace může také nastat po odstranění zlomené čelistní kosti, pokud nebudou přijata vhodná opatření. Ačkoli menší defekty <5 mm v průměru se mohou spontánně uzavřít, větší komunikace obecně vyžadují řádné chirurgické uzavření (26). Techniky, které jsou zvláště užitečné při korekci defektů v oblasti tuberosity, byly popsány v předchozí literatuře (27, 28). Pokud komunikace není diagnostikována a spravována správně, existuje vysoké riziko vzniku epitelializované permanentní oroantrální píštěle a maxilární sinusitida se pak stává převládající komplikací (26).

hluchota, nejděsivější komplikace, může také nastat kvůli zlomenině tuberosity. Cattlin (7) uvádí, že po čelistní kosti fraktury, hluchota došlo z narušení pterygoid hamulus a tensor veli falckého, v pořadí hroutí otevření eustachovy trubice. Pacient také trpěl trvalými omezenými mandibulárními pohyby kvůli narušení pterygoidních svalů a vazů.