CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

Masivní pontine krvácení s komatózní stav, má špatnou prognózu a špatný výsledek i přes adekvátní chirurgická léčba. Tato kazuistika však dává jiný výsledek. Poskytnutí adekvátní profylaktické léčby k prevenci sekundárního poškození mozku vedlo k velmi dobrému zotavení při 6měsíčním sledování. U 42letého muže s anamnézou těžkého kouření a špatně kontrolovaného krevního tlaku (BP) došlo k akutní ztrátě vědomí. Poté byl převezen na pohotovost (ER) za 30 minut. Na pohotovosti, jeho skóre Glasgow coma scale bylo E1M2V1 a BP byl vysoký. Nouzové počítačové tomografie (CT) skenování mozku ukázalo masivní hematom v pons s intraventrikulárním rozšířením. Byl přijat na jednotku intenzivní péče s pečlivým sledováním životních funkcí i neurosignů. Vnější komorová drenáž byla zavedena pro kontrolu intrakraniálního tlaku a poté odstraněna za pouhých 5 dní po odpovídající kontrole. Pacient se vrátil k dobrému stavu zotavení v 6 měsících s modifikované Rankin scale skóre 2 a CT mozku, rentgen ukázal malé dutiny-jako léze v oblasti krvácení. Masivní krvácení a nízké vědomí může skutečně znamenat špatnou prognózu u pacientů s pontine hematom. Pro kontrolu intrakraniálního tlaku pro profylaxi sekundárního poškození mozku jsou stále zapotřebí lékařské a chirurgické léčby. Obnova neuronálních funkcí byla dosažena po vyřešení hematomu.

Klíčová slova: Dobrý oživení, hypertenzní krvácení, masivní pontine krvácení, špatné prognostické faktory

Jak citovat tento článek:
Sripontan. S. Dobrý výsledek u pacientů s masivní pontine krvácení. Asijské J Neurosurg 2019;14:992-5

Jak uvést tuto adresu URL:
Sripontan. S. Dobrý výsledek u pacientů s masivní pontine krvácení. Asijské J Neurochirurg 2019; 14: 992-5. K dispozici od: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Úvod

Pons je součástí mozkového kmene, která přenáší nervové signály z mozku a míchy do orgánů celého těla. Dále kraniální nervy V-VIII pocházejí z pons, které řídí nedobrovolná životně důležitá centra, dýchání (intenzita a frekvence) a cyklus spánku a bdění. Takže masivní patologie v pons může naznačovat špatnou prognózu kvůli těmto důležitým funkcím. Primární pontinové krvácení (PPH) představuje přibližně 5% -10% intrakraniálních krvácení a celková úmrtnost v nedávných studiích byla 40% -50%. Obecně jsou pacienti s PPH léčeni konzervativně. Mnoho zpráv o masivní pontinové mrtvici, buď krvácením nebo infarktem, vykazovalo vysokou morbiditu a úmrtnost. Prognózu PPH ovlivňuje mnoho faktorů, zejména úroveň vědomí a velikost hematomu. Tato zpráva ukazuje dobrý klinický výsledek po adekvátní léčbě po nástupu akutního masivního pontinového krvácení.

Zpráva

42-rok-starý muž měl dlouhou historii těžké kouření, špatně kontrolovaný krevní tlak (BP), a nepravidelné zdravotní prohlídky. Rozvinulo se u něj zvracení a pak náhlá ztráta vědomí. Do 30 minut byl převezen na pohotovost. Vitální příznaky vykazovaly BP 165/95 mmHg, skóre Glasgow coma scale (GCS) E1M2V1 a bilaterální 2 mm žáci, kteří byli mírně reaktivní na světlo. Před získáním počítačové tomografie (CT) mozku byla provedena nouzová resuscitace a endotracheální intubace. Krevní tlak byl také rychle a adekvátně kontrolován intravenózním antihypertenzivem (blokátorem kalciových kanálů). Velké pontine krvácení byla prokázána s maximální průměr 3.60 cm s objemem 11.66 mL (ABC/2 metoda), zahrnující na základě a tegmenta pontu a, b].

Obrázek 1: Počítačová tomografie skenování mozku při přijetí odhalila velký hematom zahrnující základ a tegmentum pons převážně na levé straně. (a) axiální pohled, maximální průměr hematomu 3, 6 cm. (b), Sagitální pohled, hematom rozšířené podél dolní části středního mozku do pontomedullary oblasti Klikněte zde pro zobrazení

V jednotce intenzivní péče, pacient je BP byla přísně kontrolována na 140/90 mmHg arteriální line sledování. Neurologické příznaky (GCS, žáci, výkon motoru) byly sledovány hodinu po hodině v 1.týdnu. Nízkodávkové, krátkodobě působící sedativní léčivo bylo podáno intravenózně ke snížení spastické odpovědi. Byly korigovány abnormální metabolické stavy, jako je hyponatrémie, hypokalémie a hyperglykémie. Byla zajištěna ventilace řízená tlakem a saturace kyslíkem byla monitorována a udržována na úrovni nad 94%. Příjem tekutin a výdej moči byly udržovány v rovnováze.
3. den přijetí byl jeho klinický stav stabilní a jeho GCS byl 3T (E1M2Vt). Ve srovnání s předchozími vyšetřeními však byla nutná hlubší stimulace bolesti ke stimulaci odpovědi. Opakované CT mozku ukázal, že hematom měl ve velikosti mírně zvýšil a rozšířila se dále do čtvrté komory s více perilesional edém a a b.

Obrázek č. 2: Počítačová tomografie skenování na třetí den. Hematom se mírně zvětšil a rozšířil se více na čtvrtou komoru s větším nebezpečím edému. (a) axiální zobrazení, (b), sagitální pohled Klikněte zde pro zobrazení

V té době, externí ventrikulární drenáž (EVD), který byl vložen do předního rohu pravé postranní komory v celkové anestezii. Otevírací tlak byl měřen při teplotě asi 25 cmH2O. Byl zachován pro kontinuální uvolňování CSF tlak, který snížena na <10 cmH2O. Na EVD byl odstraněn 5 dnů po vložení důsledku zlepšení neurologické příznaky a dobrou kontrolu nitrolebního tlaku.

7. den přijetí se jeho stav zlepšil na GCS 6T (E2M4Vt), 3 mm žáci reagující na světlo v obou očích a snížený spastický tón. Jeho tělesná teplota se mírně zvýšila, ale žádné známky infekce a žádné podávání antibiotik. Tracheostomie byla provedena za účelem ochrany dýchacích cest pro adekvátní kontrolu sekrece a minimalizace komplikací způsobených prodlouženou intubací.
14.den byl mechanický ventilátor odpojen a úroveň vědomí byla udržována (E2M4Vt). CT sken ukázal, že hematom a oblasti edému snížily ve velikosti a a b.

Obrázek 3: Počítačová tomografie skenování na den 14. Hematom se vyřešil a už žádný hydrocefalus. (a) axiální zobrazení, (b), sagitální pohled Klikněte zde pro zobrazení

Ve 4. týdnu, pacient může dýchat vzduch místnosti dokonale a následovat jednoduché příkazy, jako „zavřete oči“ a „zvedněte ruku.“CT sken ukázal, že hematom měl vyřešit, ale malé dutiny-jako léze byla nalezena na levé straně tegmenta a a b. V 6. týdnu, pacient může sedět na židli, orient vlevo a vpravo, počítat prsty, a komunikovat pomocí jednoduchých slov c. Pacient byl pak propuštěn z nemocnice na domácí rehabilitaci.

Obrázek 4: (a a b) Počítačová tomografie skenování mozku ukázal vyřešen hematom, zbytkové oblasti dutiny-jako lézí v levé tegmenta (šipka), (c) pacient může počítat prsty Klikněte zde pro zobrazení

Postupujte-up a výsledky
V 8. týdnu, pacient může sedět s podporou, polykat měkkou stravu, a mluvit některé jednoduché slova. V 16. týdnu, začal ukázat některé výraz obličeje a jeho polykání dovednost zlepšila. Dokázal vyslovit několik krátkých vět a snažil se stát sám b. Ve 20. týdnu by pacient mohl mít snadnou obousměrnou komunikaci, uchopit nebo vyzvednout věci, sedět bez podpory a mohl by stát a chodit s nějakou pomocí. Mohl by je spolknout téměř normálně c.

Obrázek 5: (a) Sedět s podporou v 8. týdnu, (b) stát s podporou v 16. týdnu, (c) zlepšení funkce polykání, uchopení a vyzvednutí věcí v 20. týdnu Klikněte zde pro zobrazení

24. týden, pacient se zotavil jeho komunikační dovednosti, polykání funkci, a jeho motorické funkce. Mohl kreslit, zvedat a držet věci a postavit se a chodit sám s upraveným skóre Rankinovy stupnice (mRS) 2. Stále však existovaly určité ztráty extrapyramidové kontroly .

Obrázek 6: (a) Do 24. týdne, mohl by stát samostatně a udělat krátkou procházku, (b) držet věci ve svých rukou a dokonale polykat, (c) on ještě měl nějaké ataktické hnutí, Klikněte zde pro zobrazení

Diskuse

Huang et al. vyvinul nové skóre PPH, které se skládalo ze dvou nezávislých faktorů: skóre GCS a objem PPH předpovídat 30denní úmrtnost a 90denní funkční výsledek. Studie odhalila 100% úmrtnost u pacientů v komatu s vysokým objemem PPH. Chung a Park klasifikovány axiální CT mozku vlastnosti PPH do čtyř typů: (1) bazální-tegmentální, (2) dvoustranné tegmentální, (3) masivní, a (4), malé jednostranné tegmentální. Masivní typ byl definován jako hematom, který zabíral jak základní pons, tak tegmentum bilaterálně.

z mnoha studií jsou uvedeny faktory, které ovlivňují prognózu PPH . Nejkonzistentnějšími prediktory úmrtnosti jsou úroveň vědomí při přijetí a velikost hematomu. Na druhé straně tato současná studie ukázala rozdílný výsledek.

Tabulka 1: Přehled literatury faktorů, které souvisejí se špatným výsledkem v primárních pontine krvácení Klikněte zde pro zobrazení

Tento pacient měl špatné prognostické faktory na základě několika v literatuře. Pacient byl v bezvědomí, na vstupné s masivní typ PPH s příčným průměrem >20 mm a objem >10 mL. Profylaktická léčba byla poskytnuta pro sekundární poranění mozku a zbytek jen čekal na vyřešení hematomu. Během 4. týdne se hematom jasně vyřešil, mohl spontánně dýchat a poslouchat příkazy. Do 6. měsíce se pacient téměř plně zotavil (mRS = 2) s lepší komunikací. Nicméně, dlouhodobý deficit by stále, ale pouze v malé oblasti destruktivní léze, které bylo krvácení bod.

Závěr

Velikost hematomu a úrovně vědomí, na přijetí nemusí být přesné prognostických faktorů. Hlavním problémem může být léze podobná dutině, která přetrvává po vyřešení hematomu. Cílem léčby u pontinového hematomu je zabránit sekundárnímu poškození mozku a počkat na zotavení nervové funkce po vyřešení hematomu. K podpoře tohoto zjištění je zapotřebí dalšího prospektivního výzkumu.
Prohlášení o souhlasu pacienta
autoři potvrzují, že získali všechny příslušné formuláře souhlasu pacienta. Ve formě, kterou pacient/pacienti Dali / Dali svůj souhlas se svými obrázky a dalšími klinickými informacemi, které mají být uvedeny v časopise. Pacienti chápou, že jejich jména a iniciály nebudou zveřejněny a bude vynaloženo náležité úsilí k utajení jejich identity,ale anonymitu nelze zaručit.
finanční podpora a sponzoring
nulová.
střety zájmů
nejsou žádné střety zájmů.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer, M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. Prognostický dopad klinických a CT parametrů u pacientů s pontinovým krvácením. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, Ji Z, Slunce L, Gao X, Lin S, Liu T, et al. Vývoj a validace klasifikační stupnice pro primární pontinové krvácení. Zdvih 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. Ct nálezy a klinické příznaky jako markery pro výsledek pacienta v primárním pontinovém krvácení. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Primární pontinové krvácení; analýza 35 případů a výzkum prognostických faktorů. Korean J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Hanča T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Klinické a neuroradiologické prediktory mortality u pacientů s primárním pontinovým krvácením. Clin Neurol Neurochirurg 2005; 108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawo H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, et al. Vztah mezi klinické projevy, výpočetní tomografické zjištění a výsledek u 80 pacientů s primární pontine krvácení. Jaromír Jágr 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,