CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

massiv pontinblødning med comatose tilstand har en dårlig prognose og dårligt resultat på trods af tilstrækkelig kirurgisk behandling. Denne sagsrapport giver dog et andet resultat. Tilvejebringelse af tilstrækkelig profylaktisk behandling for at forhindre sekundær hjerneskade resulterede i en meget god bedring ved 6-måneders opfølgning. En 42-årig mand med en historie med kraftig rygning og dårligt kontrolleret blodtryk (BP) udviklede akut bevidsthedstab. Han blev derefter bragt til skadestuen (ER) i 30 min. På ER var hans coma scale score E1M2V1 og BP var høj. En nødcomputertomografi (CT) scanning af hjernen viste massivt hæmatom i pons med intraventrikulær forlængelse. Han blev indlagt på intensivafdelingen med nøje overvågning af både vitale tegn og neurosigns. Ekstern ventrikulær dræning blev indsat for at kontrollere intrakranielt tryk og derefter fjernet på kun 5 dage efter tilstrækkelig kontrol. Patienten vendte tilbage til en god restitutionsstatus i 6 måneder med en modificeret Rankin-skala score på 2, og CT-hjernescanningen viste en lille hulrumslignende læsion i blødningsområdet. Massiv blødning og lav bevidsthed indikerer muligvis ikke en dårlig prognose hos patienter med pontin hæmatom. Medicinske og kirurgiske behandlinger er stadig nødvendige for at kontrollere intrakranielt tryk til profylakse af sekundær hjerneskade. Restaurering af neuronale funktioner blev opnået efter opløsning af hæmatom.

nøgleord: god bedring, hypertensiv blødning, massiv pontinblødning, dårlige prognostiske faktorer

sådan citeres denne artikel:
Sripontan S. godt resultat hos en patient med massiv pontinblødning. Asian J Neurosurg 2019; 14:992-5

sådan citeres denne URL:
Sripontan S. godt resultat hos en patient med massiv pontinblødning. Asiatisk J Neurosurg 2019; 14:992-5. Tilgængelig fra: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

introduktion

Pons er en del af hjernestammen, der relæer neurale signaler fra cerebrum og cerebellum til organer over hele kroppen. Yderligere, kraniale nerver V–VIII stammer fra pons, der styrer ufrivillige vitale centre, vejrtrækning (intensitet og frekvens), og søvn-vågne cyklus. Således kan massiv patologi ved pons indikere en dårlig prognose på grund af disse vigtige funktioner. Primær pontinblødning (PPH) tegner sig for cirka 5% -10% af intrakranielle blødninger, og den samlede dødelighed i nylige undersøgelser var 40% -50%., Generelt behandles patienter med PPH konservativt. Mange rapporter om massivt pontinslag, enten ved blødning eller infarkt, viste høj sygelighed og dødelighed. Mange faktorer påvirker prognosen for PPH, især niveauet af bevidsthed og størrelse af hæmatom. Denne rapport viser et godt klinisk resultat efter tilstrækkelig behandling efter begyndelsen af en akut massiv pontinblødning.

Case Report

En 42-årig mand havde en lang historie med kraftig rygning, dårligt kontrolleret blodtryk (BP) og uregelmæssige helbredsundersøgelser. Han udviklede projektil opkastning og derefter pludseligt tab af bevidsthed. Han blev taget til skadestuen inden for 30 min. De vitale tegn viste BP 165/95 mmHg, GCS-score på e1m2v1 og bilaterale 2 mm elever, der var lidt reaktive over for lys. Nødoplivning og endotracheal intubation blev udført, før der blev opnået en computertomografi (CT) scanning af hjernen. BP blev også hurtigt og tilstrækkeligt kontrolleret med et intravenøst antihypertensivt (calciumkanalblokker) middel. En stor pontinblødning blev påvist med en maksimal diameter på 3,60 cm med et volumen på 11,66 mL (ABC/2-metode), der involverede basis og tegmentum af pons A og b].

Figur 1: Computertomografi scanning af hjernen ved optagelse afslørede et stort hæmatom, der involverede basis og tegmentum af pons overvejende på venstre side. (a) aksial visning, maksimal hæmatomdiameter på 3,6 cm. (B) Sagittal visning, hæmatom udvidet langs den nedre midthjerne til pontomedullærområdet Klik her for at se

på intensivafdelingen blev patientens BP tæt kontrolleret ved 140/90 mmHg ved arteriel linieovervågning. De neurologiske tegn (GCS, elever, motorkraft) blev overvåget time for time i 1.uge. Et lavdosis, kortvirkende beroligende lægemiddel blev givet intravenøst for at nedsætte spastisk respons. Unormale metaboliske tilstande såsom hyponatræmi, hypokalæmi og hyperglykæmi blev korrigeret. Der blev tilvejebragt trykstyret ventilation, og iltmætning blev overvåget og opretholdt på over 94%. Væskeindtag og urinproduktion blev holdt i balance.
på 3. optagelsesdag var hans kliniske tilstand stabil, og hans GCS var 3t (E1M2Vt). Sammenlignet med tidligere undersøgelser var der imidlertid behov for dybere smertestimulering for at stimulere et respons. En gentagen CT-scanning af hjernen viste, at hæmatom var steget lidt i størrelse og udvidet yderligere til den fjerde ventrikel med mere perilesional ødem a og b.

figur 2: computertomografi scanning på den tredje dag. Hæmatom steg lidt i størrelse og strakte sig mere til den fjerde ventrikel med mere perilesional ødem. (a) aksial visning, (b) sagittal visning Klik her for at se

på det tidspunkt blev ekstern ventrikulær dræning (EVD) indsat til frontalhornet i højre laterale ventrikel under generel anæstesi. 25 cmH2O. det blev bevaret til kontinuerlig frigivelse af CSF-tryk, som reducerede til <10 cmH2O. EVD blev fjernet 5 dage efter indsættelse på grund af forbedring af de neurologiske tegn og god kontrol med intrakranielt tryk.

på den 7. optagelsesdag forbedrede hans tilstand til GCS af 6T (E2M4Vt), 3 mm elever reaktive til lys i begge øjne og nedsat spastisk tone. Hans kropstemperatur var steget lidt, men ingen tegn på infektion og ingen administration af antibiotika. En trakeostomi blev udført for at beskytte luftvejene for tilstrækkelig kontrol med sekretion og for at minimere komplikationer fra langvarig intubation.
på den 14.dag blev den mekaniske ventilator afbrudt, og bevidsthedsniveauet blev opretholdt (E2M4Vt). En CT-hjernescanning viste, at hæmatom og område af ødem var faldet i størrelse A og b.

figur 3: computertomografi Scan på dag 14. Hæmatom var løst og ikke mere hydrocephalus. (a) aksial visning, (b) sagittal visning Klik her for at se

i den 4.uge kunne patienten indånde rumluft perfekt og følge lette kommandoer som “luk øjnene” og “løft din hånd.”CT-hjernescanningen viste, at hæmatom var løst, men en lille hulrumslignende læsion blev fundet ved venstre tegmentum A og b. i den 6. uge kunne patienten sidde på en stol, Orientere til venstre og højre, tælle fingre og kommunikere ved hjælp af enkle ord c.patienten blev derefter udskrevet fra hospitalet til rehabilitering i hjemmet.

figur 4: (A og b) computertomografi hjernescanning viste løst hæmatom, resterende område af hulrumslignende læsion ved venstre tegmentum (pil), (c) patienten kan tælle fingre Klik her for at se

opfølgning og resultater
i den 8. uge kunne patienten sidde med støtte, sluge en blød diæt og tale nogle lette ord a.i den 16. uge begyndte han at vise nogle ansigtsbehandlinger udtryk og hans synke færdigheder forbedret. Han var i stand til at tale nogle korte sætninger, og han forsøgte at stå ved sig selv b. I den 20. uge kunne patienten have en nem tovejskommunikation, gribe eller afhente ting, sidde uden støtte, og han kunne stå og gå med lidt hjælp. Han kunne sluge næsten normalt c.

figur 5: (a) Sid med støtte i den 8.uge, (b) stå med støtte i den 16. uge, (c) forbedring af synkefunktion, greb og opsamling af ting i den 20. uge Klik her for at se

ved den 24. uge havde patienten genvundet sine kommunikationsevner, synkefunktion og hans motoriske funktioner. Han kunne tegne, samle op og holde ting og stå op og gå alene med en modificeret Rankin scale (mRS) score på 2. Der var dog stadig nogle tab af ekstrapyramidal kontrol .

figur 6: (A) ved den 24.uge kunne han stå uafhængigt og gå en kort gåtur, (b) hold tingene i hans hænder og sluge perfekt, (C) Han havde stadig en vis ataksisk bevægelse Klik her for at se

diskussion

Huang et al. udviklet en ny PPH-score, der bestod af to uafhængige faktorer: GCS-score og PPH-volumen for at forudsige 30-dages dødelighed og 90-dages funktionelt resultat. Undersøgelsen afslørede en dødelighed på 100% hos komatosepatienter med et højt PPH-volumen. Chung og Park klassificerede aksiale CT-hjernefunktioner af PPH i fire typer: (1) basal-tegmental, (2) bilateral tegmental, (3) massiv og (4) lille ensidig tegmental. Den massive type blev defineret som et hæmatom, der besatte både basispons og tegmentum bilateralt.
fra mange undersøgelser er de faktorer, der påvirker prognosen for PPH, vist i . De mest konsistente forudsigere for dødelighed er bevidsthedsniveauet ved optagelse og størrelse af hæmatom. På den anden side viste denne aktuelle undersøgelse et differenceresultat.

tabel 1: litteraturgennemgang af faktorer relateret til dårligt resultat i primær pontinblødning Klik her for at se

denne patient havde dårlige prognostiske faktorer baseret på flere rapporter i litteraturen. Patienten var i koma ved optagelse med en massiv type PPH med en tværgående diameter >20 mm og volumen > 10 mL. Profylaktisk behandling blev givet til sekundær hjerneskade, og resten ventede bare på opløsning af hæmatom. I løbet af den 4.uge var hæmatom klart løst, han kunne trække vejret spontant og adlyde kommandoer. I den 6. måned havde patienten næsten fuld bedring (mRS = 2) med bedre kommunikation. Imidlertid vil det langsigtede underskud stadig forblive, men kun i det lille område med destruktiv læsion, som var blødningspunktet.

konklusion

størrelse af hæmatom og bevidsthedsniveau ved optagelse er muligvis ikke nøjagtige prognostiske faktorer. En hulrumslignende læsion, der vedvarer efter opløsning af hæmatom, kan være den største bekymring. Formålet med behandling i pontin hæmatom er at forhindre sekundær hjerneskade og vente på genopretning af neurale funktioner, efter at hæmatom er løst. Yderligere prospektiv forskning er nødvendig for at understøtte dette fund.
Erklæring om patientsamtykke
forfatterne bekræfter, at de har opnået alle passende patientsamtykke formularer. I den form, som patienten / patienterne har/har givet sit/hendes / deres samtykke til, at hans/hendes/deres billeder og anden klinisk information skal rapporteres i tidsskriftet. Patienterne forstår, at deres navne og initialer ikke vil blive offentliggjort, og der vil blive gjort en behørig indsats for at skjule deres identitet, men anonymitet kan ikke garanteres.
økonomisk støtte og sponsorering
nul.
interessekonflikter
der er ingen interessekonflikter.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Den prognostiske virkning af kliniske og CT-parametre hos patienter med pontinblødning. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, Ji, Sun L, Gao, Lin s, Liu T, et al. Udvikling og validering af en graderingsskala for primær pontinblødning. Slagtilfælde 2017; 48:63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. CT-fund og kliniske træk som markører for patientresultat i primær pontinblødning. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Primær pontinblødning; en analyse af 35 tilfælde og forskning i prognostiske faktorer. Koreansk J Cerebrovasc Surg 2007; 9:41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Kliniske og neuroradiologiske forudsigere for dødelighed hos patienter med primær pontinblødning. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 36-9.
		Murata Y, Yamaguchi S, Kajikah, Yamamura K, Sumioka s, Nakamura S, et al. Forholdet mellem de kliniske manifestationer, computertomografiske fund og resultatet hos 80 patienter med primær pontinblødning. J Neurol Sci 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,