laparoskopisk reparation af Morgagni brok: Tre-Case præsentation og litteratur
abstrakt
introduktion. Morgagni brok er en sjælden form for medfødt diafragmatisk brok. Case Præsentation. Vi præsenterer tre tilfælde af Morgagni brok med GI-symptomer behandlet ved laparoskopisk kirurgi. Diskussion. Hernial sac blev udskåret i to tilfælde og efterladt in situ i et tilfælde. Der var ingen gentagelse af symptomer efter 30 måneder efter operationen.
1. Introduktion
medfødt diafragmatisk brok (CDH) er sjældne medfødte defekter. Der er nogle forskellige typer; Bochdalek brok, Morgagni brok, og esophageal hiatus brok, beskrevet med case præsentationer. Bochdalek brok er den mest almindelige type medfødt diafragmatisk brok. Anteromedial eller Morgagni brok er den mindst almindelige sort, der kun tegner sig for 1-3% af alle diafragmatiske brok . Det er forårsaget af en defekt i membranets retrosternale region og anses for at forekomme på grund af fusionssvigt i den forreste del af pleuroperitoneale membran og mangel i muskelprocessen .
Morgagni brok er medfødt. Der var dog nogle patienter, der havde tidligere normal radiografi, hvilket tyder på, at disse brok kan erhverves gennem en medfødt diafragmatisk defekt .
Morgagni brok er mere almindelig på højre side, på niveauet af den syvende ribbe på hver side af formet som et sværd, i et rum, hvor de overlegne epigastriske kar passerer; defekter kan også forekomme til venstre, i midtlinjen eller bilateralt; at på venstre side kaldes Larrey brok .
fra en tredjedel til mere end halvdelen af patienterne er asymptomatiske. Disse patienter kan findes i øvrigt, når en bryst røntgen foretaget for at undersøge ikke-relaterede problemer .
hvis der er symptomer, er symptomerne og tegnene normalt relateret til størrelsen på sækken og indholdet i hernialsækken. De fleste symptomer, der er til stede i disse tilfælde, inkluderer kvalme, opkast, tilbagevendende brystinfektion og brystsmerter .
komplikationer såsom intermitterende gastrisk volvulus, tyndtarmsobstruktion, fængsling og kvælning af brok kan forekomme. Så kirurgisk behandling er indiceret i alle tilfælde af CDH, selv hos asymptomatiske patienter for at forhindre komplikation .
Vi præsenterer tre tilfælde af Morgagni brok repareret ved laparoskopi.
2. Case præsentation
2.1. Sag 1
en 75-årig kvinde med vag epigastrisk smerte et år tidligere blev indlagt på vores hospital. Hendes epigastriske smerte forværredes med store faste måltider. Hun lider også af kvalme, opkastning og forstoppelse. Symptomerne forværres siden en måned før optagelse. Der blev ikke påvist svedtendens, hjertebanken, dyspnø, anoreksi, vægttab, dysfagi og odynofagi. En røntgenstråle (CKR) afslørede tilstedeværelsen af en masse i nærheden af højre lunge.
2, 2. Sag 2
en 80-årig kvinde kom til vores hospital med chief compliant af hoste, dyspnø i hvile og orthopnea siden to uger før indlæggelse. Hun havde også opkastning efter tunge måltider, generaliseret vag mavesmerter, dysfagi, regurgitation, epigastrisk fylde, forstoppelse og sved. Klinisk undersøgelse og diagnostisk billeddannelse inklusive CKR og spiral thoracoabdominal CT-scanning var kompatible med Morgagni brok (Figur 1).
2.3. Sag 3
en 82-årig kvinde kom til vores hospital med hovedklager over kvalme og opkastning, der forværredes efter at have taget måltid fra 2 uger siden. Hun havde ingen epigastrisk smerte eller dysfagi eller odynofagi, og der blev ikke påvist noget vægttab. Hun havde ingen historie med stump traume forud for dette problem. En røntgenbillede af brystet blev udført og viste rund opacitet med luftvæskeniveau ved højre hemithoraks på membranets kuppel (figur 2). Biokemisk markør var normal. Ved yderligere oparbejdning, thoracic CT-scanning blev udført og afslørede en del af tyktarmen, omentum, og mave herniated ind i brystkassen. Når diagnosen er bekræftet, blev patienten forberedt til laparoskopisk kirurgi.
efter præoperative risikovurderinger inklusive EKG, ekkokardiografi, kardiologkonsultation, rutinemæssige laboratorieundersøgelser og lungefunktionstest blev patienter forberedt til kirurgisk reparation af Morgagni-brok.
patienter blev placeret i liggende stilling. Et Foley-kateter blev indsat efter generel anæstesi. Pneumoperitoneum med kulsyre (CO2) blev udført af Veress needle. En 10 mm trocar-port blev indsat over umbilicus, og et kamera (30 liter vinklet optik) blev indsat i bughulen. To yderligere trocars (5 mm) blev placeret til højre og venstre for maven, og en 10 mm trocar blev placeret på henholdsvis venstre flanke. Derefter blev patienterne sat på de omvendte Trendelenburg-positioner. Anæstesiologen oppustede manuelt lungerne for at sikre positivt tryk for at lette reduktionen af sac-indholdet. Intraoperativt blev hernial sac-indhold (tyktarm, omentum og en del af maven) trukket ud og reduceret tilbage i bughulen (figur 3). Det falciforme ledbånd blev delt, og brokssækken blev udskåret i de første to tilfælde ved LigaSure (figur 4), men ved drift af den tredje patient var hernialsækken ikke blevet fjernet. Størrelsen af defekten var 6 liter 7 cm i den første patient, 5 liter 6 cm i den anden patient og 6 liter 6 cm i den tredje patient. Dual-sidet mesh (15 liter 20 cm) blev indsat i bukhulen gennem 10 mm porten i alle tre tilfælde. Mesh blev udvidet over defekten og fastgjort til den forreste abdominalvæg og kanten af den diafragmatiske defekt i den bageste del med spiralstifter (Protack prisT, Covidien, Mansfield, MA, USA) (figur 5). Efter fjernelse af trocars under direkte visualisering blev det fasciale snit på 10 mm trocar-stederne lukket via suturer. Alle patienter blev indlagt på SICU den første postoperative dag og udskrevet inden for 48 Til 72 timer efter operationen. Alle tre tilfælde blev udskrevet ambulatorisk og sat på normale kostvaner. Der var ingen komplikationer såsom pneumomediastinum, væskeopsamling eller gentagelse i løbet af 20 til 30 måneders opfølgning for alle patienter.
3. Diskussion
Morgagni brok blev først beskrevet af Giovanni Battista Morgagni, en italiensk anatomist og patolog i 1769, mens han udførte en undersøgelse efter døden på en patient, der døde af en hovedskade .
også etiologien af CDH er ukendt; 2% af tilfældene har imidlertid været beregnet til at være familiære, og yderligere 15% af patienterne har tilknyttet kromosomal abnormitet. Det er mere almindeligt hos kvindelige og overvægtige patienter. Alle tre patienter af vores erfaring var kvinder.
Morgagni brok har normalt en sac. Det rapporteres, at peritoneal sac af næsten alle Morgagni brok var veludviklet og hernieret i brysthulen; og de mest almindelige dele hernieret i brystkassen er tyktarm, omentum, mave, lever eller andre indvolde .
de mest tilstedeværende symptomer i disse tilfælde inkluderer kvalme, opkast, tilbagevendende brystinfektion og brystsmerter .
kardiopulmonale symptomer såsom dyspnø og hjertebanken er sjældne og forekommer sjældnere end GI-symptomer.
vores tilfælde har forskellige symptomer. Tilfælde præsenteret med kvalme og opkastning, mens sag 2 og sag 3 præsenteret med brystsmerter, hoste og dyspnø, henholdsvis.
differentiel diagnose af denne tilstand inkluderer pleuropericardial cyste, pleural mesotheliom, perikardial fedtpude, mediastinal lipoma, tumor eller cyste i membranen, thymom og tumorer i den forreste brystvæg .
diagnosen er baseret på yderligere billeddannelse i form af en bariumundersøgelse, computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Disse former for billeddannelse kan definere størrelsen på defekten og indholdet af hernialsækken .
i vores tilfælde blev CT-scanning udført for alle tre patienter for at definere diagnosen og udelukke de andre patologier.
Morgagni brok bør behandles, selv i asymptomatiske tilfælde. Operationen er ikke presserende, medmindre der er tegn på kvælning .
Morgagni brok kan repareres ved en række kirurgiske tilgange, herunder laparotomi, thoracotomi, laparoskopi og thoracoscopy .
en åben transabdominal tilgang (laparotomi ved øvre midtlinie eller paramedian eller subkostal snit) er den valgte metode hos patienter med obstruktion, fængsling, kvælning eller perforering. Begge sider kan evalueres ved et midtlinjesnit .
Transthoracic tilgang giver en fremragende udsigt til reparation af brok. De fleste kirurger favoriserer ikke reparation af MH ved en thoracotomi på grund af dens tilknyttede sygelighed og behov for dræning af brystrør. Selvom thoracoskopisk tilgang er en mindre invasiv behandling, er evaluering af den anden side ikke mulig .
den laparoskopiske tilgang blev først rapporteret af Kuster et al. i 1992 . Laparoskopisk reparation er en sikker, minimalt invasiv og effektiv procedure og er blevet nævnt som guldstandarden og det første trin til reparation af en ikke-kompliceret Morgagni-brok . Fremragende bilateral opfattelse, mindre vævsskade, mindre krav til postoperativ analgesi, et kort hospitalsophold og hurtig tilbagevenden til det normale liv er de angivne fordele ved laparoskopisk reparation af Morgagni brok .
for nylig er forskellige laparoskopiske teknikker blevet beskrevet til reparation af MH, som omfatter en primær lukning af defekten med intrakorporale suturer, hæftemaskine eller et maske .
der er dog nogle kontroverser vedrørende vigtige aspekter i laparoskopisk reparation . Morgagni brok har normalt en sac. Det er rapporteret, at peritoneal sac af næsten alle Morgagni brok var veludviklet og herniated i brysthulen. Udskæring af hernialsækken i MH forbliver et kontroversielt spørgsmål. Nogle forfattere anbefaler at udskære hernial sac, mens andre foretrækker at forlade hernial sac in situ .
udskæring af sækken kan have følgende fordele: (1) reduktion af vævstraume, fordi kun sækken manipuleres (snarere end dens indhold) i tilfælde, hvor tyktarmen eller maven er indeholdt i sækken; (2) nedsat chance for symptomatisk væskeindsamling, da den serøse foringsmembran fjernes; og (3) sac-udskæring, der negerer chancen for, at selve sac kan fungere som et ledepunkt for tilbagevendende herniation .
i modsætning hertil har der været bekymringer mod fjernelse af sækken, fordi det kan resultere i massiv pneumomediastinum, skade på perikardiet og mediastinale strukturer, der er livstruende .
i vores tilfælde resekterede vi hernial sac i sag 1 og sag 2. Der var ingen komplikationer under eller efter operationen ved opfølgning. Vi fjernede ikke broksækken i tilfælde 3, men ingen komplikation sådan væskeopsamling eller gentagelse forekommer efter 20 måneder.
4. Afslutningsvis
Morgagni brok skal være en differentiel diagnose af vedvarende GI symptom. Vores erfaring og gennemgang af litteraturen indikerer, at laparoskopisk reparation af Morgagni brok er en sikker tilgang. Hernial sac kan udskæres eller efterlades in situ.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.