CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

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DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

Massive Pontinblutungen mit komatösem Zustand haben trotz adäquater chirurgischer Behandlung eine schlechte Prognose und ein schlechtes Ergebnis. Dieser Fallbericht liefert jedoch ein anderes Ergebnis. Die Bereitstellung einer angemessenen prophylaktischen Behandlung zur Vorbeugung einer sekundären Hirnverletzung führte zu einer sehr guten Genesung nach 6 Monaten Follow-up. Ein 42-jähriger Mann mit einer Geschichte des starken Rauchens und des schlecht kontrollierten Blutdrucks (BP) entwickelte akuten Verlust des Bewusstseins. Er wurde dann in die Notaufnahme gebracht (ER) in 30 min. In der Notaufnahme betrug sein Glasgow Coma Scale Score E1M2V1 und der Blutdruck war hoch. Eine Notfall-Computertomographie (CT) des Gehirns zeigte ein massives Hämatom im Pons mit intraventrikulärer Extension. Er wurde auf die Intensivstation eingeliefert, wobei sowohl die Vitalfunktionen als auch die Neurozeichen genau überwacht wurden. Eine externe ventrikuläre Drainage wurde eingeführt, um den intrakraniellen Druck zu kontrollieren, und dann in nur 5 Tagen nach ausreichender Kontrolle entfernt. Der Patient kehrte nach 6 Monaten mit einem modifizierten Rankin-Scale-Score von 2 in einen guten Erholungsstatus zurück, und der CT-Gehirnscan zeigte eine kleine hohlraumartige Läsion im Blutungsbereich. Massive Blutungen und ein geringes Bewusstsein deuten bei Patienten mit Pontinhämatom möglicherweise nicht wirklich auf eine schlechte Prognose hin. Medizinische und chirurgische Behandlungen sind noch erforderlich, um den intrakraniellen Druck zur Prophylaxe einer sekundären Hirnverletzung zu kontrollieren. Die Wiederherstellung der neuronalen Funktionen wurde nach Auflösung des Hämatoms erreicht.

Schlüsselwörter: Gute Genesung, hypertensive Blutung, massive Pontinblutung, schlechte prognostische Faktoren

Wie zitiere ich diesen Artikel:
Sripontan S. Gutes Ergebnis bei einem Patienten mit massiver Pontinblutung. Asian J Neurochirurg 2019;14:992-5

Wie diese URL zu zitieren ist:
Sripontan S. Gutes Ergebnis bei einem Patienten mit massiver Pontinblutung. Asiatische J Neurochirurgie 2019 ;14: 992-5. Erhältlich ab: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Einführung

Der Pons ist Teil des Hirnstamms, der neuronale Signale vom Großhirn und Kleinhirn an Organe im ganzen Körper weiterleitet. Darüber hinaus stammen die Hirnnerven V–VIII aus den Pons, die unwillkürliche Vitalzentren, Atmung (Intensität und Frequenz) und den Schlaf-Wach-Zyklus steuern. Daher kann eine massive Pathologie am Pons aufgrund dieser wichtigen Funktionen auf eine schlechte Prognose hinweisen. Die primäre Pontinblutung (PPH) macht etwa 5% bis 10% der intrakraniellen Blutungen aus, und die Gesamtmortalitätsraten in jüngsten Studien betrugen 40% bis 50%., Im Allgemeinen werden Patienten mit PPH konservativ behandelt. Viele Berichte über massiven pontinischen Schlaganfall, entweder durch Blutung oder Infarkt, zeigten hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten. Viele Faktoren beeinflussen die Prognose von PPH, insbesondere das Bewusstsein und die Größe des Hämatoms. Dieser Bericht zeigt ein gutes klinisches Ergebnis nach adäquater Behandlung nach Beginn einer akuten massiven Pontinblutung.

Fallbericht

Ein 42-jähriger Mann hatte eine lange Geschichte von starkem Rauchen, schlecht kontrolliertem Blutdruck (BP) und unregelmäßigen Gesundheitsuntersuchungen. Er entwickelte Projektil Erbrechen und dann plötzlichen Verlust des Bewusstseins. Er wurde innerhalb von 30 Minuten in die Notaufnahme gebracht. Die Vitalfunktionen zeigten einen Blutdruck von 165/95 mmHg, einen Glasgow Coma Scale (GCS) -Score von E1M2V1 und bilaterale 2-mm-Pupillen, die leicht auf Licht reagierten. Notfall-Reanimation und endotracheale Intubation wurden durchgeführt, bevor eine Computertomographie (CT) des Gehirns erhalten wurde. Der Blutdruck wurde auch schnell und ausreichend mit einem intravenösen Antihypertensivum (Kalziumkanalblocker) kontrolliert. Es wurde eine große Pontinblutung mit einem maximalen Durchmesser von 3,60 cm bei einem Volumen von 11,66 ml (ABC / 2-Methode) nachgewiesen, an der die Basis und das Tegmentum der Pons a und b beteiligt waren].

Abbildung 1: Die Computertomographie des Gehirns bei der Aufnahme ergab ein großes Hämatom, an dem die Basis und das Tegmentum des Pons vorwiegend auf der linken Seite beteiligt waren. (a) axiale Ansicht, maximaler Hämatomdurchmesser von 3,6 cm. (b) Sagittale Ansicht, das Hämatom erstreckte sich entlang des unteren Mittelhirns bis zum pontomedullären Bereich Klicken Sie hier, um anzuzeigen

Auf der Intensivstation wurde der Blutdruck des Patienten bei 140/90 mmHg durch arterielle Linienüberwachung streng kontrolliert. Die neurologischen Symptome (GCS, Pupillen, Motorleistung) wurden in der 1. Woche stündlich überwacht. Ein niedrig dosiertes, kurz wirkendes Beruhigungsmittel wurde intravenös verabreicht, um die spastische Reaktion zu verringern. Abnormale Stoffwechselzustände wie Hyponatriämie, Hypokaliämie und Hyperglykämie wurden korrigiert. Es wurde eine druckgesteuerte Beatmung durchgeführt und die Sauerstoffsättigung überwacht und auf über 94% gehalten. Flüssigkeitsaufnahme und Urinausscheidung wurden im Gleichgewicht gehalten.
Am 3. Tag der Aufnahme war sein klinischer Zustand stabil und sein GCS war 3T (E1M2Vt). Im Vergleich zu früheren Untersuchungen war jedoch eine tiefere Schmerzstimulation erforderlich, um eine Reaktion zu stimulieren. Ein wiederholter CT-Scan des Gehirns zeigte, dass das Hämatom leicht an Größe zugenommen hatte und sich weiter bis zum vierten Ventrikel mit mehr periläsionalem Ödem a und b erstreckte.

Abbildung 2: Computertomographie am dritten Tag. Das Hämatom nahm leicht zu und erstreckte sich mehr bis zum vierten Ventrikel mit mehr periläsionalem Ödem. (a) axiale Ansicht, (b) sagittale Ansicht Klicken Sie hier, um anzuzeigen

Zu diesem Zeitpunkt wurde eine externe ventrikuläre Drainage (EVD) unter Vollnarkose in das Frontalhorn des rechten Seitenventrikels eingeführt. Der Öffnungsdruck wurde bei etwa 25 cmH2O gemessen. Es wurde für die kontinuierliche Freisetzung von CSF-Druck beibehalten, der auf <10 cmH2O reduziert wurde. Das EVD wurde 5 Tage nach der Insertion aufgrund der Verbesserung der neurologischen Symptome und einer guten Kontrolle des intrakraniellen Drucks entfernt.
Am 7. Tag der Aufnahme verbesserte sich sein Zustand auf GCS von 6T (E2M4Vt), 3-mm-Pupillen, die in beiden Augen auf Licht reagierten, und verringerte den spastischen Tonus. Seine Körpertemperatur war leicht angestiegen, aber keine Anzeichen einer Infektion und keine Verabreichung von Antibiotika. Eine Tracheotomie wurde durchgeführt, um die Atemwege für eine angemessene Kontrolle der Sekretion zu schützen und Komplikationen bei längerer Intubation zu minimieren.
Am 14.Tag wurde das Beatmungsgerät abgeschaltet und das Bewusstsein aufrechterhalten (E2M4Vt). Ein CT-Gehirnscan zeigte, dass das Hämatom und der Ödembereich an Größe a und b abgenommen hatten.

Abbildung 3: Computertomographie am Tag 14. Das Hämatom war abgeklungen und kein Hydrozephalus mehr. (a) axiale Ansicht, (b) sagittale Ansicht Klicken Sie hier, um anzuzeigen

In der 4. Woche konnte der Patient die Raumluft perfekt einatmen und einfachen Befehlen wie „Augen schließen“ und „Hand heben“ folgen.“ Der CT-Gehirnscan zeigte, dass sich das Hämatom aufgelöst hatte, aber am linken Tegmentum a und b wurde eine kleine hohlraumartige Läsion gefunden. In der 6. Woche konnte der Patient auf einem Stuhl sitzen, sich nach links und rechts orientieren, Finger zählen und mit einfachen Worten kommunizieren c. Der Patient wurde dann zur Rehabilitation zu Hause aus dem Krankenhaus entlassen.

Abbildung 4: (a und b) Der Computertomographie-Gehirnscan zeigte ein gelöstes Hämatom, einen Restbereich einer hohlraumartigen Läsion am linken Tegmentum (Pfeil), (c) Der Patient kann die Finger zählen Klicken Sie hier, um anzuzeigen

Follow-up und Ergebnisse
In der 8. Woche konnte der Patient mit Unterstützung sitzen, eine weiche Diät schlucken und einige einfache Worte sprechen a. In der 16. Woche begann er, einen seine Schluckfähigkeit verbesserte sich. Er konnte einige kurze Sätze sprechen und versuchte, alleine zu stehen b. In der 20. Woche konnte der Patient eine einfache Zwei-Wege-Kommunikation haben, Dinge greifen oder aufheben, ohne Unterstützung sitzen und mit etwas Hilfe stehen und gehen. Er konnte fast normal c schlucken.

Abbildung 5: (a) In der 8. Woche mit Unterstützung sitzen, (b) in der 16. Woche mit Unterstützung stehen, (c) Verbesserung der Schluckfunktion, des Greifens und Aufnehmens von Dingen in der 20.Woche Klicken Sie hier, um anzuzeigen

Bis zur 24. Woche hatte der Patient seine Kommunikationsfähigkeiten, seine Schluckfunktion und seine motorischen Funktionen wiedererlangt. Er konnte zeichnen, Dinge aufnehmen und halten und mit einer modifizierten Rankin-Skala (mRS) von 2 alleine aufstehen und gehen. Es gab jedoch immer noch einige Verluste an extrapyramidaler Kontrolle .

Abbildung 6: (a) In der 24.Woche konnte er selbstständig stehen und einen kurzen Spaziergang machen, (b) Dinge in seinen Händen halten und perfekt schlucken, (c) c) er hatte noch einige ataxic Bewegung Klicken Sie hier, um zu sehen

Diskussion

Huang et al. entwicklung eines neuen PPH-Scores, der aus zwei unabhängigen Faktoren bestand: GCS-Score und PPH-Volumen zur Vorhersage der 30-Tage-Mortalität und des 90-Tage-Funktionsergebnisses. Die Studie ergab eine Sterblichkeitsrate von 100% bei komatösen Patienten mit einem hohen PPH-Volumen. Chung und Park klassifizierten axiale CT-Gehirnmerkmale von PPH in vier Typen: (1) Basal-tegmental, (2) bilateral tegmental, (3) massiv und (4) klein einseitig tegmental. Der massive Typ wurde als Hämatom definiert, das sowohl die Basis Pons als auch das Tegmentum bilateral besetzte.

Aus vielen Studien werden die Faktoren, die die Prognose von PPH beeinflussen, in gezeigt . Die konsistentesten Prädiktoren für die Mortalität sind der Bewusstseinsgrad bei Aufnahme und Größe des Hämatoms. Auf der anderen Seite zeigte diese aktuelle Studie ein unterschiedliches Ergebnis.

Tabelle 1: Literaturübersicht über Faktoren im Zusammenhang mit schlechten Ergebnissen bei primären Pontinblutungen Klicken Sie hier, um

Dieser Patient hatte schlechte prognostische Faktoren, basierend auf mehreren Berichten in der Literatur. Der Patient befand sich bei Aufnahme im Koma mit einem massiven PPH-Typ mit einem transversalen Durchmesser >20 mm und einem Volumen >10 ml. Prophylaktische Behandlung wurde für sekundäre Hirnverletzung gegeben und der Rest wartete nur auf Auflösung des Hämatoms. Während der 4. Woche hatte sich das Hämatom deutlich aufgelöst, er konnte spontan atmen und Befehlen gehorchen. Im 6. Monat hatte der Patient eine fast vollständige Genesung (mRS = 2) mit besserer Kommunikation. Das langfristige Defizit würde jedoch immer noch bestehen bleiben, jedoch nur in dem kleinen Bereich der destruktiven Läsion, der der Blutungspunkt war.

Schlussfolgerung

Größe des Hämatoms und Bewusstseinsgrad bei Aufnahme möglicherweise keine genauen prognostischen Faktoren. Eine hohlraumartige Läsion, die nach Auflösung des Hämatoms anhält, kann das Hauptanliegen sein. Ziel der Behandlung bei Pontinhämatomen ist es, sekundäre Hirnverletzungen zu verhindern und auf die Wiederherstellung der neuronalen Funktion zu warten, nachdem sich das Hämatom aufgelöst hat. Weitere prospektive Forschung ist erforderlich, um diesen Befund zu unterstützen.
Einverständniserklärung des Patienten
Die Autoren bestätigen, dass sie alle entsprechenden Einverständniserklärungen des Patienten erhalten haben. In der Form, in der der / die Patient / in seine / ihre / ihre Zustimmung gegeben hat / haben, dass seine / ihre / ihre Bilder und andere klinische Informationen in der Zeitschrift gemeldet werden. Die Patienten verstehen, dass ihre Namen und Initialen nicht veröffentlicht werden und angemessene Anstrengungen unternommen werden, um ihre Identität zu verbergen, aber die Anonymität kann nicht garantiert werden.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Nil.
Interessenkonflikte
Es gibt keine Interessenkonflikte.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. Der prognostische Einfluss klinischer und CT-Parameter bei Patienten mit Pontinblutung. Cerebrovasc Dis 2003;16:224-9.
	Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin S, Liu T, et al. Entwicklung und Validierung einer Bewertungsskala für primäre Pontinblutungen. Schlaganfall 2017;48:63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. CT-Befunde und klinische Merkmale als Marker für das Patientenergebnis bei primären Pontinblutungen. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Primäre Pontinblutung; eine Analyse von 35 Fällen und Forschung in prognostischen Faktoren. Koreanisch J Cerebrovasc Surg 2007;9:41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Klinische und neuroradiologische Prädiktoren der Mortalität bei Patienten mit primärer Pontinblutung. Clin Neurol Neurochirurgie 2005;108:36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, et al. Beziehung zwischen den klinischen Manifestationen, computertomographischen Befunden und dem Ergebnis bei 80 Patienten mit primärer Pontinblutung. J Neurol Sci 1999;167:107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

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