Laparoskopische Reparatur von Morgagni Hernie: Drei-Fall-Präsentation und die Literatur
Zusammenfassung
Einführung. Morgagni Hernie ist eine seltene Form der angeborenen Zwerchfellhernie. Fall Präsentation. Wir präsentieren drei Fälle von Morgagni-Hernien mit GI-Symptomen, die durch laparoskopische Chirurgie behandelt werden. Diskussion. Der Bruchsack wurde in zwei Fällen herausgeschnitten und in einem Fall in situ belassen. Es gab kein Wiederauftreten der Symptome nach 30 Monaten nach der Operation.
1. Einleitung
Angeborene Zwerchfellhernien (CDH) sind seltene angeborene Defekte. Es gibt einige verschiedene Arten; Bochdalek-Hernie, Morgagni-Hernie und Hiatushernie der Speiseröhre, beschrieben mit Fallpräsentationen. Bochdalek Hernie ist die häufigste Art von angeborenen Zwerchfellhernie. Anteromediale oder Morgagni-Hernien sind die am wenigsten verbreitete Variante und machen nur 1-3% aller Zwerchfellhernien aus . Es wird durch einen Defekt im retrosternalen Bereich des Zwerchfells verursacht und tritt aufgrund eines Versagens der Fusion im vorderen Teil der Pleuroperitonealmembran und eines Mangels im Muskularisierungsprozess auf .
Morgagni Hernie ist angeboren. Es gab jedoch einige Patienten, die zuvor eine normale Radiographie hatten, was darauf hindeutet, dass diese Hernien durch einen angeborenen Zwerchfelldefekt erworben werden können .Morgagni Hernie ist häufiger auf der rechten Seite, auf der Höhe der siebten Rippe auf beiden Seiten des Xiphoid, in einem Raum, wo die oberen epigastrischen Gefäße passieren; Defekte können auch auf der linken Seite, an der Mittellinie oder bilateral auftreten; das auf der linken Seite wird als Larrey Hernie bezeichnet .
Ein Drittel bis mehr als die Hälfte der Patienten sind asymptomatisch. Diese Patienten können zufällig gefunden werden, wenn eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Untersuchung nicht verwandter Probleme durchgeführt wird .
Wenn Symptome vorliegen, hängen die Symptome und Anzeichen normalerweise mit der Größe des Beutels und dem Inhalt des Bruchsacks zusammen. Die meisten Symptome in diesen Fällen sind Übelkeit, Erbrechen, wiederkehrende Brustinfektion und Brustschmerzen .
Komplikationen wie intermittierender Magenvolvulus, Dünndarmverschluss, Inhaftierung und Strangulation der Hernie können auftreten. Daher ist eine chirurgische Behandlung in allen Fällen von CDH auch bei asymptomatischen Patienten angezeigt, um Komplikationen zu vermeiden .
Wir präsentieren drei Fälle von Morgagni-Hernien, die durch Laparoskopie repariert wurden.
2. Präsentation des Falls
2.1. Fall 1
Eine 75-jährige Frau mit vagen Oberbauchschmerzen ein Jahr zuvor wurde in unser Krankenhaus eingeliefert. Ihre epigastrischen Schmerzen verschlimmerten sich mit großen festen Mahlzeiten. Sie leidet auch unter Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung. Die Symptome verschlechterten sich seit einem Monat vor der Aufnahme. Es wurden kein Schwitzen, Herzklopfen, Dyspnoe, Anorexie, Gewichtsverlust, Dysphagie und Odynophagie festgestellt. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) ergab das Vorhandensein einer Masse in der Nähe der rechten Lunge.
2.2. Fall 2
Eine 80-jährige Frau kam seit zwei Wochen vor der Aufnahme mit den Symptomen Husten, Dyspnoe in Ruhe und Orthopnoe in unser Krankenhaus. Sie hatte auch Erbrechen nach schweren Mahlzeiten, generalisierte vage Bauchschmerzen, Dysphagie, Aufstoßen, Oberbauchfülle, Verstopfung und Schwitzen. Klinische Untersuchung und diagnostische Bildgebung einschließlich CXR und Spiral thoracoabdominal CT-Scan waren kompatibel mit Morgagni Hernie (Abbildung 1).
2.3. Fall 3
Eine 82-jährige Frau kam mit einer Beschwerde über Übelkeit und Erbrechen in unser Krankenhaus, die sich nach einer Mahlzeit vor 2 Wochen verschlimmerte. Sie hatte keine Oberbauchschmerzen oder Dysphagie oder Odynophagie und es wurde kein Gewichtsverlust festgestellt. Sie hatte keine Geschichte von stumpfen Trauma vor diesem Problem. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurde durchgeführt und zeigte eine runde Opazität mit Luft-Flüssigkeitsspiegel am rechten Hemithorax auf der Kuppel des Zwerchfells (Abbildung 2). Der biochemische Marker war normal. Bei der weiteren Aufarbeitung wurde ein Thorax-CT-Scan durchgeführt, bei dem ein Teil des Dickdarms, des Omentums und des Magens in den Thorax gerissen wurde. Wenn die Diagnose bestätigt ist, wurde der Patient für die laparoskopische Operation vorbereitet.
Nach präoperativen Risikobewertungen einschließlich EKG, Echokardiographie, Kardiologe konsultieren, routinemäßige Labortests und Lungenfunktionstest wurden die Patienten auf die chirurgische Reparatur der Morgagni-Hernie vorbereitet.
Die Patienten wurden in Rückenlage gebracht. Ein Foley-Katheter wurde nach Vollnarkose eingeführt. Pneumoperitoneum mit Kohlensäure (CO2) wurde von Veress Nadel durchgeführt. Ein 10-mm-Trokarport wurde oberhalb des Nabels eingeführt und eine Kamera (30 ° -Winkeloptik) wurde in die Bauchhöhle eingeführt. Zwei zusätzliche Trokare (5 mm) wurden rechts und links vom Abdomen platziert, und ein 10 mm Trokar wurde an der linken Flanke platziert. Anschließend wurden die Patienten auf die umgekehrten Trendelenburg-Positionen geputtet. Der Anästhesist hat die Lunge manuell aufgeblasen, um einen positiven Druck sicherzustellen, um die Reduktion des Sackinhalts zu erleichtern. Intraoperativ wurde der Bruchsackinhalt (Dickdarm, Omentum und Teil des Magens) herausgezogen und zurück in die Bauchhöhle reduziert (Abbildung 3). Das falciforme Ligament wurde geteilt und der Bruchsack wurde in den ersten beiden Fällen durch Ligatur herausgeschnitten (Abbildung 4), aber bei der Operation des dritten Patienten war der Bruchsack nicht entfernt worden. Die Größe des Defekts betrug beim ersten Patienten 6 × 7 cm, beim zweiten Patienten 5 × 6 cm und beim dritten Patienten 6 × 6 cm. In allen drei Fällen wurde ein doppelseitiges Netz (15 × 20 cm) durch den 10-mm-Anschluss in die Bauchhöhle eingeführt. Das Netz wurde über den Defekt erweitert und an der vorderen Bauchwand und am Rand des Zwerchfelldefekts im hinteren Teil mit Spiralnägeln (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) befestigt (Abbildung 5). Nach Entfernung der Trokare unter direkter Visualisierung wurde der Faszienschnitt an den 10 mm Trokarstellen über Nähte verschlossen. Alle Patienten wurden für den ersten postoperativen Tag in die SICU aufgenommen und innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach der Operation entlassen. Alle drei Fälle wurden ambulant entlassen und auf normale Ernährung gestellt. Es gab keine Komplikation wie Pneumomediastinum, Flüssigkeitsansammlung oder Rezidiv während 20 bis 30 Monaten Follow-up für alle Patienten.
3. Diskussion
Morgagni Hernie wurde erstmals 1769 von Giovanni Battista Morgagni, einem italienischen Anatomen und Pathologen, beschrieben, als er eine postmortale Untersuchung an einem Patienten durchführte, der an einer Kopfverletzung starb .
Auch die Ätiologie von CDH ist unbekannt; Es wurde jedoch beabsichtigt, dass 2% der Fälle familiär sind, und weitere 15% der Patienten weisen eine Chromosomenanomalie auf. Es ist häufiger bei weiblichen und adipösen Patienten. Alle drei Patienten unserer Erfahrung waren weiblich.
Morgagni-Hernien haben normalerweise einen Sack. Es wird berichtet, dass der Peritonealsack fast aller Morgagni-Hernien gut entwickelt und in die Brusthöhle gerissen war. und die häufigsten Teile, die in den Thorax gerissen wurden, sind Dickdarm, Omentum, Magen, Leber oder andere Eingeweide .
Die häufigsten Symptome in diesen Fällen sind Übelkeit, Erbrechen, wiederkehrende Brustinfektionen und Brustschmerzen .
Kardiopulmonale Symptome wie Dyspnoe und Herzklopfen sind selten und treten seltener auf als GI-Symptome.
Unsere Fälle weisen unterschiedliche Symptome auf. Fall mit Übelkeit und Erbrechen, während Fall 2 und Fall 3 mit Brustschmerzen, Husten und Dyspnoe präsentiert.
Die Differentialdiagnose dieses Zustands umfasst Pleuroperikardzyste, Pleuramesotheliom, Perikardfettpolster, mediastinales Lipom, Tumor oder Zyste des Zwerchfells, Thymom und Tumoren der vorderen Brustwand .
Die Diagnose basiert auf einer weiteren Bildgebung in Form einer Bariumstudie, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT). Diese Art der Bildgebung kann die Größe des Defekts und den Inhalt des Bruchsacks definieren .
In unseren Fällen wurde für alle drei Patienten ein CT-Scan durchgeführt, um die Diagnose zu definieren und die anderen Pathologien auszuschließen.
Morgagni Hernie sollte auch in asymptomatischen Fällen behandelt werden. Die Operation ist nicht dringend, außer es gibt Hinweise auf eine Strangulation .Morgagni Hernie kann durch eine Vielzahl von chirurgischen Ansätzen einschließlich Laparotomie, Thorakotomie, Laparoskopie und Thorakoskopie repariert werden .Ein offener transabdominaler Ansatz (Laparotomie durch obere Mittellinie oder paramediane oder subkostale Inzision) ist die Methode der Wahl bei Patienten mit Obstruktion, Inhaftierung, Strangulation oder Perforation. Beide Seiten können durch einen Mittellinienschnitt bewertet werden .
Der transthorakale Ansatz bietet eine hervorragende Sicht für die Reparatur der Hernie. Die meisten Chirurgen bevorzugen keine Reparatur von MH durch eine Thorakotomie aufgrund der damit verbundenen Morbidität und Notwendigkeit einer Thoraxdrainage. Obwohl der thorakoskopische Ansatz eine weniger invasive Behandlung darstellt, ist eine Bewertung der anderen Seite nicht möglich .
Der laparoskopische Ansatz wurde zuerst von Kuster et al. im Jahr 1992 . Die laparoskopische Reparatur ist ein sicheres, minimalinvasives und effektives Verfahren und wurde als Goldstandard und erster Schritt zur Reparatur einer nicht komplizierten Morgagni-Hernie erwähnt . Hervorragende bilaterale Sicht, weniger Gewebeschäden, weniger Bedarf an postoperativer Analgesie, ein kurzer Krankenhausaufenthalt und eine schnelle Rückkehr zum normalen Leben sind die angegebenen Vorteile der laparoskopischen Reparatur bei Morgagni-Hernien .Kürzlich wurden verschiedene laparoskopische Techniken zur Reparatur von MH beschrieben, die einen primären Verschluss des Defekts mit intrakorporalen Nähten, Heftern oder einem Netz umfassen .
Es gibt jedoch einige Kontroversen über wichtige Aspekte bei der laparoskopischen Reparatur . Morgagni Hernien haben normalerweise einen Sack. Es wird berichtet, dass der Peritonealsack fast aller Morgagni-Hernien gut entwickelt und in die Brusthöhle gerissen war. Die Exzision des Bruchsacks bei MH bleibt ein kontroverses Thema. Einige Autoren empfehlen, den Bruchsack zu entfernen , während andere es vorziehen, den Bruchsack in situ zu lassen .
Die Exzision des Beutels kann folgende Vorteile haben: (1) Verringerung des Gewebetraumas, da nur der Sack (und nicht sein Inhalt) manipuliert wird, wenn der Dickdarm oder Magen im Sack enthalten ist; (2) verminderte Chance für eine symptomatische Flüssigkeitssammlung, da die seröse Auskleidungsmembran entfernt wird; und (3) Sackentfernung, die die Chance negiert, dass der Sack selbst als Leitpunkt für wiederkehrende Hernien dienen kann .Im Gegensatz dazu gab es Bedenken gegen die Entfernung des Beutels, da dies zu einem massiven Pneumomediastinum, einer Schädigung des Perikards und mediastinalen Strukturen führen kann, die lebensbedrohlich sind .
In unseren Fällen haben wir den Bruchsack in Fall 1 und Fall 2 reseziert. Es gab keine Komplikationen während oder nach der Operation auf Follow-up. Wir haben den Herniensack im Fall 3 nicht entfernt, aber nach 20 Monaten treten keine Komplikationen wie Flüssigkeitsansammlung oder Wiederauftreten auf.
4. Abschließend
Morgagni Hernie muss eine Differentialdiagnose von persistierenden GI Symptom sein. Unsere Erfahrung und die Überprüfung der Literatur zeigen, dass die laparoskopische Reparatur der Morgagni-Hernie ein sicherer Ansatz ist. Bruchsack kann herausgeschnitten oder in situ belassen werden.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.