CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

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DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

Masiva hemorragia pontina con la condición comatosa tiene un mal pronóstico y de mal pronóstico a pesar de adecuado tratamiento quirúrgico. Sin embargo, este reporte de caso da un resultado diferente. Proporcionar un tratamiento profiláctico adecuado para prevenir una lesión cerebral secundaria resultó en una muy buena recuperación a los 6 meses de seguimiento. Un hombre de 42 años con antecedentes de tabaquismo intenso y presión arterial mal controlada (PA) desarrolló una pérdida aguda de conciencia. He was then brought to the emergency room (ER) in 30 min. En Urgencias, su puntuación en la escala de coma de Glasgow era E1M2V1 y la presión arterial era alta. Una tomografía computarizada (TC) de emergencia del cerebro mostró hematoma masivo en el puente con extensión intraventricular. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos con una estrecha monitorización de los signos vitales y neurosignos. Se insertó drenaje ventricular externo para controlar la presión intracraneal y luego se retiró en solo 5 días después del control adecuado. El paciente regresó a un buen estado de recuperación en 6 meses con una puntuación modificada de la escala de Rankin de 2 y la tomografía computarizada del cerebro mostró una pequeña lesión en forma de cavidad en el área de la hemorragia. La hemorragia masiva y la baja conciencia pueden no indicar realmente un mal pronóstico en pacientes con hematoma pontino. Todavía se necesitan tratamientos médicos y quirúrgicos para controlar la presión intracraneal para la profilaxis de la lesión cerebral secundaria. La restauración de las funciones neuronales se logró después de la resolución del hematoma.

Palabras clave: Buena recuperación, hemorragia hipertensiva, hemorragia pontina masiva, factores de mal pronóstico

Cómo citar este artículo:
Sripontan S. Buen resultado en un paciente con hemorragia pontina masiva. Neurocirugía Asiática J 2019; 14: 992-5

Cómo citar esta URL:
Sripontan S. Buen resultado en un paciente con hemorragia pontina masiva. Neurocirugía Asiática J 2019; 14: 992-5. Disponible en: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introducción

El puente es parte del tronco del encéfalo que retransmite las señales neuronales de la corteza cerebral y el cerebelo a los órganos de todo el cuerpo. Además, los nervios craneales V-VIII se originan en los puentes que controlan los centros vitales involuntarios, la respiración (intensidad y frecuencia) y el ciclo sueño-vigilia. Por lo tanto, la patología masiva en el puente puede indicar un mal pronóstico debido a estas importantes funciones. La hemorragia pontina primaria (HPP) representa aproximadamente el 5-10% de las hemorragias intracraneales, y las tasas de mortalidad general en estudios recientes fueron del 40-50%. En general, los pacientes con HPP reciben un tratamiento conservador. Muchos informes de ictus pontino masivo, ya sea por hemorragia o infarto, mostraron altas tasas de morbilidad y mortalidad. Muchos factores afectan el pronóstico de la HPP, especialmente el nivel de conciencia y el tamaño del hematoma. Este informe muestra un buen resultado clínico tras un tratamiento adecuado tras el inicio de una hemorragia pontina masiva aguda.

Informe de un caso

Un hombre de 42 años de edad tenía un largo historial de fumar en exceso, presión arterial mal controlada (PA) y chequeos de salud irregulares. Desarrolló vómitos en proyectil y luego pérdida repentina del conocimiento. He was taken to the emergency room within 30 min. Los signos vitales mostraron una PA de 165/95 mmHg, una puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) de E1M2V1 y pupilas bilaterales de 2 mm que reaccionaban ligeramente a la luz. La reanimación de emergencia y la intubación endotraqueal se realizaron antes de obtener una tomografía computarizada (TC) del cerebro. La presión arterial también se controló rápida y adecuadamente con un agente antihipertensivo intravenoso (bloqueador de los canales de calcio). Se demostró una gran hemorragia pontina con un diámetro máximo de 3,60 cm con un volumen de 11,66 mL (método ABC/2), involucrando la base y el tegmento del puente a y b].

Figura 1: La tomografía computarizada del cerebro al ingreso reveló un hematoma grande que afectaba la base y el tegmento del puente predominantemente en el lado izquierdo. a) vista axial, diámetro máximo del hematoma de 3,6 cm. (b) Vista sagital, el hematoma se extendió a lo largo del mesencéfalo inferior hasta el área pontomedular Haga clic aquí para ver

En la unidad de cuidados intensivos, la PA del paciente se controló estrechamente a 140/90 mmHg mediante monitoreo de línea arterial. Los signos neurológicos (ECG, pupilas, potencia motora) se monitorizaron hora a hora en la 1a semana. Se administró una dosis baja de sedante de acción corta por vía intravenosa para disminuir la respuesta espástica. Se corrigieron condiciones metabólicas anormales como hiponatremia, hipopotasemia e hiperglucemia. Se proporcionó ventilación controlada por presión y se monitorizó la saturación de oxígeno y se mantuvo por encima del 94%. La ingesta de líquidos y la salida de orina se mantuvieron en equilibrio.

Al 3er día de ingreso, su condición clínica estaba estable y su ECG era 3T (E1M2Vt). Sin embargo, en comparación con exámenes anteriores, se necesitaba una estimulación más profunda del dolor para estimular una respuesta. Una tomografía computarizada repetida del cerebro mostró que el hematoma había aumentado ligeramente de tamaño y se había extendido hasta el cuarto ventrículo con más edema perilesional a y b.

Figura 2: Tomografía computarizada al tercer día. El hematoma aumentó ligeramente de tamaño y se extendió más hasta el cuarto ventrículo con más edema perilesional. (a) vista axial, (b) vista sagital Haga clic aquí para ver

En ese momento, se insertó drenaje ventricular externo (EVE) en el cuerno frontal del ventrículo lateral derecho bajo anestesia general. La presión de apertura se midió a aproximadamente 25 cmH2O y se retuvo para liberación continua de la presión del LCR, que se redujo a <10 cmH2O. La EVE se retiró 5 días después de la inserción debido a la mejora de los signos neurológicos y al buen control de la presión intracraneal.En el séptimo día de ingreso, su condición mejoró a GCS de 6T (E2M4Vt), pupilas de 3 mm reactivas a la luz en ambos ojos y disminución del tono espástico. Su temperatura corporal había aumentado ligeramente, pero no había signos de infección ni administración de antibióticos. Se realizó una traqueotomía para proteger la vía aérea para un control adecuado de la secreción y para minimizar las complicaciones de la intubación prolongada.Al día 14, se desconectó el ventilador mecánico y se mantuvo el nivel de conciencia (E2M4Vt). Una tomografía computarizada del cerebro mostró que el hematoma y el área del edema habían disminuido en tamaño a y b.

Figura 3: tomografía en el día 14. El hematoma se había resuelto y no más hidrocefalia. (a) vista axial, (b) vista sagital Haga clic aquí para ver

En la 4a semana, el paciente pudo respirar perfectamente el aire de la habitación y seguir comandos fáciles como «cerrar los ojos» y «levantar la mano.»La tomografía computarizada del cerebro mostró que el hematoma se había resuelto, pero se encontró una pequeña lesión similar a una cavidad en el tegmento izquierdo a y b. En la 6a semana, el paciente podía sentarse en una silla, orientarse hacia la izquierda y la derecha, contar los dedos y comunicarse con palabras simples c. El paciente fue dado de alta del hospital para rehabilitación en el hogar.

Figura 4: (a y b) La tomografía computarizada mostró hematoma resuelto, área residual de lesión similar a una cavidad en el tegmento izquierdo (flecha), (c) el paciente puede contar los dedos Haga clic aquí para ver

Seguimiento y resultados
En la 8a semana, el paciente pudo sentarse con apoyo, tragar una dieta suave y hablar algunas palabras fáciles a. En la 16a semana, comenzó a mostrar alguna expresión facial y su habilidad para tragar mejoró. Él era capaz de hablar algunas frases cortas y trató de mantenerse por sí mismo b. En la semana 20, el paciente podía tener una comunicación bidireccional fácil, agarrar o recoger cosas, sentarse sin apoyo, y podía ponerse de pie y caminar con algo de ayuda. Podía tragar casi normalmente. c.

Figura 5: (a) Sentarse con apoyo en la semana 8, (b) estar de pie con apoyo en la semana 16, (c) mejora de la función de deglución, agarrar y recoger cosas en la semana 20 Haga clic aquí para ver

Para la semana 24, el paciente había recuperado sus habilidades de comunicación, la función de deglución y sus funciones motoras. Podía dibujar, recoger y sostener cosas y ponerse de pie y caminar solo con una puntuación de escala de Rankin modificada (mRS) de 2. Sin embargo, todavía hubo algunas pérdidas de control extrapiramidal .

Figura 6: (a) Para la semana 24, podía pararse de forma independiente y hacer una caminata corta, (b) sostener cosas en sus manos y tragar perfectamente, (c) todavía tenía algún movimiento ataxico Haga clic aquí para ver

Discusión

Huang et al. se desarrolló un nuevo puntaje de HPP que consistía en dos factores independientes: puntaje GCS y volumen de HPP para predecir la mortalidad a 30 días y el resultado funcional a 90 días. El estudio reveló una tasa de mortalidad del 100% en pacientes comatosos con un alto volumen de HPP. Chung y Park clasificaron las características cerebrales axiales de la HPP en cuatro tipos: (1) tegmental basal, (2) tegmental bilateral, (3) masivo y (4) tegmental unilateral pequeño. El tipo masivo se definió como un hematoma que ocupaba tanto el puente base como el tegmento bilateralmente.En muchos estudios, se muestran los factores que afectan el pronóstico de la HPP . Los predictores de mortalidad más consistentes son el nivel de conciencia al ingreso y el tamaño del hematoma. Por otro lado, este estudio actual mostró un resultado diferente.

Tabla 1: Revisión bibliográfica de los factores relacionados con el mal desenlace en la hemorragia pontina primaria Haga clic aquí para ver

Este paciente tenía factores de pronóstico precario según varios informes de la literatura. El paciente estaba en coma al ingreso con un tipo masivo de HPP con diámetro transversal > 20 mm y volumen >10 ml. Se administró tratamiento profiláctico para la lesión cerebral secundaria y el resto estaba a la espera de la resolución del hematoma. Durante la cuarta semana, el hematoma se había resuelto claramente, podía respirar espontáneamente y obedecer órdenes. Para el 6º mes, el paciente tenía una recuperación casi completa ( mRS = 2) con mejor comunicación. Sin embargo, el déficit a largo plazo aún permanecería, pero solo en la pequeña área de lesión destructiva que era el punto de sangrado.

Conclusión

Tamaño del hematoma y el nivel de conciencia sobre la admisión puede no ser exacta factores pronósticos. Una lesión similar a una cavidad que persiste después de la resolución del hematoma puede ser la principal preocupación. El objetivo del tratamiento en el hematoma pontino es prevenir la lesión cerebral secundaria y esperar la recuperación de la función neural después de que el hematoma se haya resuelto. Se necesitan más investigaciones prospectivas para apoyar este hallazgo.Declaración de consentimiento del paciente Los autores certifican que han obtenido todos los formularios de consentimiento del paciente apropiados. En la forma en que el(los) paciente (s) haya (n) dado (s) su (s) consentimiento para que sus imágenes y otra información clínica sean reportadas en la revista. Los pacientes entienden que sus nombres e iniciales no se publicarán y se harán los esfuerzos necesarios para ocultar su identidad, pero no se puede garantizar el anonimato.
Apoyo financiero y patrocinio
Nada.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. El impacto pronóstico de los parámetros clínicos y de TC en pacientes con hemorragia pontina. Cerebrovasc Dis 2003; 16:224-9.
	Huang K, Ji Z, L Sol, Gao X, Lin S, Liu T, et al. Desarrollo y validación de una escala de calificaciones para hemorragia pontina primaria. Stroke 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. Hallazgos de TC y características clínicas como marcadores del desenlace del paciente en hemorragia pontina primaria. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Parque JY, Chung YG. Hemorragia pontina primaria; análisis de 35 casos e investigación en factores pronósticos. Korean J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Predictores clínicos y neurorradiológicos de mortalidad en pacientes con hemorragia pontina primaria. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, et al. Relación entre las manifestaciones clínicas, los hallazgos de la tomografía computarizada y el desenlace en 80 pacientes con hemorragia pontina primaria. J Neurol Sci 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

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