Réparation laparoscopique de la Hernie de Morgagni: Présentation de trois cas et Littérature
Résumé
Introduction. La hernie Morgagni est une forme rare de hernie diaphragmatique congénitale. Présentation de cas. Nous présentons trois cas de hernie Morgagni avec symptômes GASTRO-intestinaux traités par chirurgie laparoscopique. Discussion. Le sac herniaire a été excisé dans deux cas et laissé in situ dans un cas. Il n’y avait pas de récidive des symptômes après 30 mois après la chirurgie.
1. Introduction
Les hernies diaphragmatiques congénitales (CDH) sont des malformations congénitales rares. Il existe différents types; Hernie de Bochdalek, hernie de Morgagni et hernie hiatale œsophagienne, décrites avec des présentations de cas. La hernie Bochdalek est le type le plus courant de hernie diaphragmatique congénitale. La hernie antéromédiale ou Morgagni est la variété la moins courante, ne représentant que 1 à 3% de toutes les hernies diaphragmatiques. Elle est causée par un défaut dans la région rétrosternale du diaphragme et est considérée comme due à une défaillance de la fusion dans la partie antérieure de la membrane pleuropéritonéale et à une déficience dans le processus de muscularisation.
La hernie de Morgagni est congénitale. Cependant, certains patients avaient déjà subi une radiographie normale suggérant que ces hernies pouvaient être acquises par un défaut diaphragmatique congénital.
La hernie de Morgagni est plus fréquente du côté droit, au niveau de la septième côte de chaque côté du xiphoïde, dans un espace où passent les vaisseaux épigastriques supérieurs; des défauts peuvent également survenir à gauche, à la ligne médiane ou bilatéralement; celle du côté gauche est appelée hernie de Larrey.
D’un tiers à plus de la moitié des patients sont asymptomatiques. Ces patients peuvent être trouvés incidemment lors d’une radiographie pulmonaire entreprise pour enquêter sur des problèmes non liés.
Si des symptômes sont présents, les symptômes et les signes sont généralement liés à la taille du sac et au contenu du sac herniaire. La plupart des symptômes présents dans ces cas incluent des nausées, des vomissements, une infection thoracique récurrente et des douleurs thoraciques.
Des complications telles qu’un volvulus gastrique intermittent, une obstruction de l’intestin grêle, une incarcération et une strangulation de la hernie peuvent survenir. Ainsi, un traitement chirurgical est indiqué dans tous les cas de CDH même chez les patients asymptomatiques pour prévenir les complications.
Nous présentons trois cas de hernie de Morgagni réparée par laparoscopie.
2. Présentation du cas
2.1. Cas 1
Une femme de 75 ans souffrant de douleurs épigastriques vagues un an plus tôt a été admise à notre hôpital. Sa douleur épigastrique s’est aggravée avec de gros repas solides. Elle souffre également de nausées, de vomissements et de constipation. Les symptômes se sont aggravés depuis un mois avant l’admission. Aucune transpiration, palpitations, dyspnée, anorexie, perte de poids, dysphagie et odynophagie n’ont été détectées. Une radiographie pulmonaire (CXR) a révélé la présence d’une masse à proximité du poumon droit.
2.2. Cas 2
Une femme de 80 ans est arrivée à notre hôpital avec une toux, une dyspnée au repos et une orthopnée en chef depuis deux semaines avant son admission. Elle a également eu des vomissements après des repas copieux, des douleurs abdominales vagues généralisées, une dysphagie, une régurgitation, une plénitude épigastrique, une constipation et une transpiration. L’examen clinique et l’imagerie diagnostique, y compris la RXC et la tomodensitométrie thoracoabdominale en spirale, étaient compatibles avec la hernie de Morgagni (figure 1).
2.3. Cas 3
Une femme de 82 ans est arrivée à notre hôpital avec une plainte principale de nausées et de vomissements qui se sont aggravés après avoir pris un repas il y a 2 semaines. Elle n’avait pas de douleur épigastrique, ni de dysphagie ou d’odynophagie et aucune perte de poids n’a été détectée. Elle n’avait aucun antécédent de traumatisme contondant avant ce problème. Une radiographie pulmonaire a été effectuée et a montré une opacité ronde avec un niveau de liquide d’air à l’hémithorax droit sur le dôme du diaphragme (Figure 2). Le marqueur biochimique était normal. Après un examen plus approfondi, une tomodensitométrie thoracique a été réalisée et a révélé une partie du côlon, de l’épiploon et d’une hernie gastrique dans le thorax. Lorsque le diagnostic est confirmé, le patient a été préparé pour une chirurgie laparoscopique.
Après des évaluations préopératoires du risque, y compris l’ECG, l’échocardiographie, la consultation d’un cardiologue, des tests de laboratoire de routine et un test de la fonction pulmonaire, les patients ont été préparés pour la réparation chirurgicale de la hernie de Morgagni.
Les patients ont été placés en décubitus dorsal. Un cathéter de Foley a été inséré après l’anesthésie générale. Un pneumopéritoine avec du dioxyde de carbone (CO2) a été réalisé par une aiguille Veress. Un orifice de trocart de 10 mm a été inséré au-dessus de l’ombilic et une caméra (optique angulée à 30 °) a été insérée dans la cavité abdominale. Deux trocars supplémentaires (5 mm) ont été placés à droite et à gauche de l’abdomen, et un trocar de 10 mm a été placé sur le flanc gauche, respectivement. Par la suite, les patients ont été mis sur la tendance inverséepositions de Berlin. L’anesthésiste a gonflé manuellement les poumons pour assurer une pression positive afin de faciliter la réduction du contenu du sac. En peropératoire, le contenu du sac herniaire (côlon, épiploon et une partie de l’estomac) a été retiré et ramené dans la cavité abdominale (figure 3). Le ligament falciforme a été divisé et le sac herniaire a été excisé dans les deux premiers cas par LigaSure (Figure 4), mais lors de l’opération du troisième patient, le sac herniaire n’avait pas été retiré. La taille du défaut était de 6 × 7 cm chez le premier patient, de 5 × 6 cm chez le deuxième patient et de 6 × 6 cm chez le troisième patient. Une maille double face (15 × 20 cm) a été insérée dans la cavité abdominale par l’orifice de 10 mm dans les trois cas. La maille a été étendue sur le défaut et fixée à la paroi abdominale antérieure et au bord du défaut diaphragmatique dans la partie postérieure avec des pointes en spirale (Protack®, Covidien, Mansfield, MA, USA) (Figure 5). Après le retrait des trocarts sous visualisation directe, l’incision fasciale aux sites de trocart de 10 mm a été fermée par des sutures. Tous les patients ont été admis à la SICU pour le premier jour postopératoire et ont obtenu leur congé dans les 48 à 72 heures suivant la chirurgie. Les trois cas ont été évacués en ambulatoire et soumis à un régime alimentaire normal. Il n’y a pas eu de complication telle que le pneumomédiastin, la collecte de liquide ou la récidive pendant 20 à 30 mois de suivi pour tous les patients.
3. Discussion
La hernie de Morgagni a été décrite pour la première fois par Giovanni Battista Morgagni, anatomiste et pathologiste italien en 1769, lors d’un examen post-mortem sur un patient décédé d’une blessure à la tête.
L’étiologie du CDH est également inconnue; cependant, 2% des cas ont été conçus pour être familiaux et 15% des patients ont une anomalie chromosomique associée. Il est plus fréquent chez les femmes et les patients obèses. Les trois patients de notre expérience étaient des femmes.
Les hernies de Morgagni ont généralement un sac. Il est rapporté que le sac péritonéal de presque toutes les hernies de Morgagni était bien développé et herniéé dans la cavité thoracique; et les parties les plus courantes herniées dans le thorax sont le côlon, l’épiploon, l’estomac, le foie ou d’autres viscères.
Les symptômes les plus présents dans ces cas comprennent des nausées, des vomissements, une infection thoracique récurrente et des douleurs thoraciques.
Les symptômes cardiopulmonaires tels que la dyspnée et les palpitations sont peu fréquents et surviennent moins fréquemment que les symptômes gastro-intestinaux.
Nos cas présentent des symptômes différents. Cas présenté avec des nausées et des vomissements tandis que le cas 2 et le cas 3 présentaient des douleurs thoraciques, de la toux et une dyspnée, respectivement.
Le diagnostic différentiel de cette affection comprend un kyste pleuropéricardique, un mésothéliome pleural, un coussinet adipeux péricardique, un lipome médiastinal, une tumeur ou un kyste du diaphragme, un thymome et des tumeurs de la paroi thoracique antérieure.
Le diagnostic repose sur une imagerie complémentaire sous la forme d’une étude au baryum, d’une tomodensitométrie (TDM) ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces types d’imagerie peuvent définir la taille du défaut et le contenu du sac herniaire.
Dans nos cas, une tomodensitométrie a été réalisée pour les trois patients afin de définir le diagnostic et d’exclure les autres pathologies.
La hernie de Morgagni doit être traitée, même dans les cas asymptomatiques. La chirurgie n’est pas urgente sauf s’il y a des preuves d’étranglement.
La hernie de Morgagni peut être réparée par une variété d’approches chirurgicales, y compris la laparotomie, la thoracotomie, la laparoscopie et la thoracoscopie.
Une approche transabdominale ouverte (laparotomie par ligne médiane supérieure ou incision paramédienne ou sous-costale) est la méthode de choix chez les patients présentant une obstruction, une incarcération, une strangulation ou une perforation. Les deux côtés peuvent être évalués par une incision de la ligne médiane.
L’approche transthoracique offre une excellente vue pour la réparation de la hernie. La plupart des chirurgiens ne favorisent pas la réparation de la MH par une thoracotomie en raison de sa morbidité associée et du besoin de drainage du tube thoracique. Bien que l’approche thoracoscopique soit un traitement moins invasif, l’évaluation de l’autre côté n’est pas possible.
L’approche laparoscopique a d’abord été rapportée par Kuster et al. en 1992. La réparation laparoscopique est une procédure sûre, peu invasive et efficace et a été mentionnée comme l’étalon-or et l’étape initiale pour la réparation d’une hernie de Morgagni non compliquée. Une excellente vue bilatérale, moins de lésions tissulaires, moins d’analgésie postopératoire, un court séjour à l’hôpital et un retour rapide à la vie normale sont les avantages déclarés de la réparation laparoscopique de la hernie de Morgagni.
Récemment, diverses techniques laparoscopiques ont été décrites pour la réparation de la MH, qui comprennent une fermeture primaire du défaut avec des sutures intracorporelles, une agrafeuse ou un maillage.
Cependant, il existe des controverses concernant des aspects importants de la réparation laparoscopique. Les hernies de Morgagni ont généralement un sac. Il est rapporté que le sac péritonéal de presque toutes les hernies de Morgagni était bien développé et herniéé dans la cavité thoracique. L’excision du sac herniaire dans la MH reste une question controversée. Certains auteurs recommandent d’exciser le sac herniaire, tandis que d’autres préfèrent laisser le sac herniaire in situ.
L’excision du sac peut présenter les avantages suivants: (1) réduction du traumatisme tissulaire car seul le sac est manipulé (plutôt que son contenu) dans les cas où le côlon ou l’estomac est contenu dans le sac; (2) diminution des chances de collecte de liquide symptomatique depuis le retrait de la membrane de la muqueuse séreuse; et (3) excision du sac qui annule la chance que le sac lui-même puisse agir comme un point de départ pour une hernie récurrente.
En revanche, il y a eu des préoccupations contre l’ablation du sac car elle peut entraîner un pneumomédiastin massif, des dommages au péricarde et des structures médiastinales qui mettent la vie en danger.
Dans nos cas, nous avons réséqué le sac herniaire dans le cas 1 et le cas 2. Il n’y a pas eu de complication pendant ou après la chirurgie lors du suivi. Nous n’avons pas retiré le sac herniaire dans le cas 3, mais aucune complication telle que la collecte de liquide ou la récurrence ne se produit après 20 mois.
4. En conclusion
La hernie Morgagni doit être un diagnostic différentiel de symptôme gastro-intestinal persistant. Notre expérience et l’examen de la littérature indiquent que la réparation laparoscopique de la hernie de Morgagni est une approche sûre. Le sac herniaire peut être excisé ou laissé in situ.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.