laparoszkópos javítása Morgagni sérv: három eset bemutatása és az irodalom
absztrakt
Bevezetés. A Morgagni sérv a veleszületett diafragmatikus sérv ritka formája. Eset Bemutatása. Három esetet mutatunk be Morgagni sérv laparoszkópos műtéttel kezelt GI tünetekkel. Vita. A sérvzsákot két esetben kivágták,egy esetben in situ hagyták. A műtét után 30 hónap elteltével a tünetek nem fordultak elő.
1. Bevezetés
a veleszületett diafragmatikus sérvek (CDH) ritka veleszületett hibák. Vannak különböző típusok; Bochdalek sérv, Morgagni sérvés nyelőcső hiatus sérv, esettanulmányokkal leírva. A bochdalek hernia a veleszületett diafragmatikus hernia leggyakoribb típusa. Az Anteromedial vagy Morgagni sérv a legkevésbé gyakori fajta, amely az összes diafragmatikus sérvnek csak 1-3% – át teszi ki . Ezt a membrán retrosternális régiójának hibája okozza, és úgy tekintik, hogy a pleuroperitoneális membrán elülső részében a fúzió meghiúsulása és az izomzat folyamatának hiánya miatt következik be .
Morgagni hernia veleszületett. Voltak azonban olyan betegek, akiknek korábbi normál radiográfiája volt, ami arra utal, hogy ezeket a sérveket veleszületett diafragmatikus hiba révén lehet megszerezni .
a Morgagni-sérv gyakoribb a jobb oldalon, a hetedik borda szintjén a xiphoid mindkét oldalán, egy olyan térben, ahol a felső epigasztrikus erek áthaladnak; hibák fordulhatnak elő a bal oldalon, a középvonalon vagy kétoldalúan is; hogy a bal oldalon Larrey-sérvnek nevezik .
a betegek egyharmadától több mint feléig tünetmentes. Ezek a betegek véletlenül megtalálhatók, amikor a mellkas röntgen független problémák kivizsgálására került sor .
ha tünetek jelentkeznek, a tünetek és jelek általában a zsák méretéhez és a hernialis zsák tartalmához kapcsolódnak. Ezekben az esetekben a legtöbb tünet a hányinger, hányás, visszatérő mellkasi fertőzés és mellkasi fájdalom .
szövődmények, például intermittáló gyomor volvulus, vékonybél elzáródás, bebörtönzés és a hernia fojtogatása fordulhatnak elő. Tehát a műtéti kezelés a CDH minden esetben javallt, még tünetmentes betegeknél is, a szövődmények megelőzése érdekében .
a laparoszkópiával javított Morgagni sérv három esetét mutatjuk be.
2. Eset bemutatása
2.1. 1. eset
egy évvel korábban homályos epigasztrikus fájdalommal rendelkező 75 éves nőt engedtek be kórházunkba. Epigasztrikus fájdalma nagy szilárd ételekkel súlyosbodott. Ő is szenved hányinger, hányás, székrekedés. A tünetek a felvétel előtt egy hónappal súlyosbodtak. Nem észleltek izzadást, szívdobogást, nehézlégzést, anorexiát, testsúlycsökkenést, dysphagiát és odynophagiát. A mellkasröntgen (CXR) feltárta a tömeg jelenlétét a jobb tüdő közelében.
2.2. 2. eset
egy 80 éves nő jött a kórházunkba a köhögés, a nyugalmi dyspnea és az orthopnea miatt két héttel a felvétel előtt. Súlyos étkezés után hányt is, Általános homályos hasi fájdalom, dysphagia, regurgitáció, epigasztrikus teltség, székrekedés és izzadás. A klinikai vizsgálat és diagnosztikai képalkotás, beleértve a CXR-t és a spirális Thoracoabdominalis CT-vizsgálatot, kompatibilis volt a Morgagni herniával (1.ábra).
2.3. Case 3
egy 82 éves nő jött a kórházba vezető panasz hányinger és hányás, hogy romlott étkezés után 2 héttel ezelőtt. Nem volt epigasztrikus fájdalma, dysphagia vagy odynophagia, és nem észleltek súlycsökkenést. A probléma előtt nem volt tompa trauma. Mellkasröntgen készült, amely kerek átlátszatlanságot mutatott a jobb oldali hemithorax levegő-folyadék szintjével a membrán kupoláján (2.ábra). A biokémiai marker normális volt. A további vizsgálat során mellkasi CT-vizsgálatot végeztek, amely feltárta a vastagbél, az omentum és a gyomor herniált részét a mellkasba. Amikor a diagnózis megerősítést nyer, a beteg felkészült a laparoszkópos műtétre.
a preoperatív kockázatértékelések után, beleértve az EKG-t, az echokardiográfiát, a kardiológus konzultációt, a rutin laboratóriumi vizsgálatokat és a tüdőfunkciós tesztet, a betegeket felkészítették a Morgagni sérv műtéti javítására.
a betegeket fekvő helyzetbe helyezték. Általános érzéstelenítés után Foley katétert helyeztek be. Pneumoperitoneumot szén-dioxiddal (CO2) Veress tűvel végeztük. A köldök fölé egy 10 mm-es trokár portot, a hasüregbe pedig egy kamerát (30 db-os szögben elhelyezett optikát) helyeztek be. Két további trokárt (5 mm) helyeztek el a has jobb és bal oldalán, egy 10 mm-es trokárt pedig a bal oldalon. Ezt követően a betegeket a fordított Trendelenburg pozíciókra helyezték. Az aneszteziológus manuálisan felfújta a tüdőt a pozitív nyomás biztosítása érdekében, hogy megkönnyítse a zsák tartalmának csökkentését. Intraoperatív módon a hernialis zsák tartalmát (vastagbél, omentum és a gyomor egy része) kihúzták, és visszavezették a hasüregbe (3.ábra). A falciform ligamentumot felosztották, és a sérvzsákot az első két esetben LigaSure segítségével kivágták (4.ábra), de a harmadik beteg műtéténél a sérvzsákot nem távolították el. A hiba nagysága az első betegnél 6 6 cm, a másodikban 5 6 cm, a harmadikban pedig 6 6 cm volt. A kétoldalas hálót (15 db 20 cm-es) mindhárom esetben a 10 mm-es porton keresztül a hasüregbe helyeztük. A hálót a defektus fölé kiterjesztettük, és a hátsó rész elülső hasfalához és a diafragmatikus defektus széléhez rögzítettük spirális csapokkal (Protack 6, Covidien, Mansfield, MA, USA) (5.ábra). A trokárok közvetlen vizualizáció alatt történő eltávolítása után a 10 mm-es trokár helyeken a fasciális metszést varratokkal zárták le. Minden beteget felvettek a sicu-ba az első posztoperatív napra, majd a műtét után 48-72 órán belül elengedték. Mindhárom esetet ambulánsan engedték ki, és normál étrendre helyezték. Nem volt olyan szövődmény, mint pneumomediastinum, folyadékgyűjtés vagy kiújulás 20-30 hónapos követés során minden beteg esetében.
3. Beszélgetés
a Morgagni sérvet először Giovanni Battista Morgagni olasz anatómus és patológus írta le 1769-ben, miközben egy halál utáni vizsgálatot végzett egy fejsérülésben elhunyt betegen .
a CDH etiológiája is ismeretlen; azonban az esetek 2% – át familiárisnak szánták, a betegek további 15% – ánál társult kromoszóma rendellenesség. Gyakoribb a női és elhízott betegeknél. Tapasztalataink szerint mindhárom beteg nő volt.
a Morgagni herniáknak általában zsákjuk van. Úgy tűnik, hogy szinte az összes Morgagni sérv peritoneális zsákja jól fejlett volt és a mellkasi üregbe került; és a mellkasba herniált leggyakoribb részek a vastagbél, az omentum, a gyomor, a máj vagy más zsigerek .
ezekben az esetekben a leggyakoribb tünetek közé tartozik a hányinger, hányás, visszatérő mellkasi fertőzés és mellkasi fájdalom .
a cardiopulmonalis tünetek, mint a dyspnoe és a palpitatio ritkán fordulnak elő, és ritkábban fordulnak elő, mint a gastrointestinalis tünetek.
eseteink különböző tünetekkel járnak. Az eset hányingerrel és hányással, míg a 2.és a 3. eset mellkasi fájdalommal, köhögéssel és dyspnoe-val jelentkezett.
ennek az állapotnak a differenciáldiagnózisa magában foglalja a pleuropericardialis cisztát, a pleurális mesotheliomát, a perikardiális zsírpárnát, a mediastinalis lipomát, a membrán daganatát vagy cisztáját, a thymomát, valamint a mellkasfal elülső daganatait .
a diagnózis további képalkotáson alapul báriumvizsgálat, számítógépes tomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) formájában. Az ilyen típusú képalkotás meghatározhatja a hiba méretét és a hernialis zsák tartalmát .
eseteinkben CT-vizsgálatot végeztünk mindhárom beteg esetében, hogy meghatározzuk a diagnózist, és kizárjuk a többi patológiát.
Morgagni sérv kell kezelni, még tünetmentes esetekben. A műtét nem sürgős, kivéve, ha bizonyíték van fojtogatásra .
Morgagni sérv lehet javítani a különböző sebészeti megközelítések, beleértve a laparotomia, thoracotomia, laparoscopy, és thoracoscopy .
nyílt transzabdominális megközelítés (laparotomia felső középvonalon vagy paramedián vagy szubkosztális metszéssel) a választott módszer obstrukcióban, bebörtönzésben, fojtogatásban vagy perforációban szenvedő betegeknél. Mindkét oldal középvonali metszéssel értékelhető .
a transthoracikus megközelítés kiváló kilátást nyújt a sérv javítására. A legtöbb sebész nem támogatja az MH torakotómiával történő javítását a kapcsolódó morbiditás és a mellkascső vízelvezetésének szükségessége miatt. Bár a torakoszkópos megközelítés kevésbé invazív kezelés, a másik oldal értékelése nem lehetséges .
a laparoszkópos megközelítést először Kuster jelentette et al. 1992-ben . A laparoszkópos javítás biztonságos, minimálisan invazív és hatékony eljárás, és az arany standardként és a nem bonyolult Morgagni sérv javításának kezdeti lépéseként említik . Kiváló kétoldalú nézet, kevesebb szövetkárosodás, kevesebb követelmény a posztoperatív fájdalomcsillapításra, rövid kórházi tartózkodás, a normális élethez való gyors visszatérés a Morgagni sérv laparoszkópos javításának kijelentett előnyei .
a közelmúltban különféle laparoszkópos technikákat írtak le az MH javítására, amelyek magukban foglalják a hiba elsődleges lezárását intrakorporális varratokkal, tűzővel vagy hálóval .
vannak azonban viták a laparoszkópos javítás fontos szempontjaival kapcsolatban . A Morgagni herniasnak általában van egy zsákja. Úgy tűnik, hogy szinte az összes Morgagni sérv peritoneális zsákja jól fejlett volt, és a mellkasi üregbe került. A hernialis zsák kivágása az MH-ban továbbra is ellentmondásos kérdés. Egyes szerzők azt javasolják, hogy kivágják a herniális zsákot ,míg mások inkább a herniális zsákot hagyják in situ.
a zsák kivágása a következő előnyökkel járhat: (1)a szöveti trauma csökkentése, mivel csak a zsákot manipulálják (nem pedig annak tartalmát) azokban az esetekben, amikor a vastagbél vagy a gyomor a zsákban van; (2) csökkent a tüneti folyadékgyűjtés esélye, mivel a savós bélésmembránt eltávolítják; és (3) zsákkivágás, amely tagadja annak esélyét, hogy maga a zsák vezető pontként működhet a visszatérő herniációhoz .
ezzel szemben aggályok merültek fel a zsák eltávolításával szemben, mivel ez masszív pneumomediastinumot, a szívburok károsodását és életveszélyes mediastinalis struktúrákat eredményezhet .
esetünkben a hernialis zsákot az 1.és a 2. esetben reszektáltuk. Nem volt szövődmény a műtét alatt vagy után a nyomon követés során. A 3.esetben nem távolítottuk el a sérvzsákot, de nincs komplikáció ilyen folyadékgyűjtés vagy kiújulás 20 hónap után jelentkezik.
4. Összefoglalva
Morgagni sérvnek a tartós GI tünet differenciáldiagnózisának kell lennie. Tapasztalataink és a szakirodalom áttekintése azt mutatja, hogy a Morgagni sérv laparoszkópos javítása biztonságos megközelítés. A hernialis zsák kivágható vagy in situ maradhat.
versengő érdekek
a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.