di Nancy Burkhart, RDH, EdD

Presentazione: Mr. Sheraton, un maschio di 49 anni, è il paziente. Durante l’appuntamento di manutenzione ordinaria, si nota una vasta area sulla lingua del paziente che ti riguarda. Il signor Sheraton ti dice che ha notato anche l’area quando si tocca la lingua, ma aggiunge che non gli sta causando molto disagio. Occasionalmente, nota una leggera sensazione di bruciore quando mangia la sua salsa piccante preferita.

Note e risultati: La lingua sembra avere un rivestimento bianco che è più spesso in alcune aree rispetto ad altre ed è leggermente fessurata. Si nota anche che le papille filiformi appaiono denudate nella porzione centrale. Inoltre, si nota che il tessuto all’interno della parte centrale della lingua ha un aspetto liscio e rosa, con le aree rosa più scure che formano una forma ovale (Figura 1).

Figura 1: (a sinistra) Diapositiva clinica della glossite romboidale mediana (per gentile concessione del Dr. Doron Aframian, Professore, Università Ebraica, Gerusalemme, Israele). Figura 2a: (centro) Clinica scorrere del mediano romboidale glossite (per gentile concessione del Dr. Terry Rees, Professore presso il Baylor College of Dentistry); Figura 2b: Clinica scorrere del mediano romboidale glossite (per gentile concessione del Dr. Terry Rees, Professore presso il Baylor College of Dentistry)

impressioni Cliniche: Dal momento che non l’hai incontrato prima, si ordina attraverso molte possibilità, e si domanda il paziente sulle recenti malattie, cambiamenti nell’uso di prodotti dentali, alimenti e fattori di stile di vita. Dal momento che hai appena frequentato un corso sul cancro orale e patologia orale, hai il cancro orale come diagnosi differenziale primaria (questo non è un cattivo pensiero fino a prova contraria!). Tuttavia, dopo aver esaminato le possibilità, alcune altre aree di patologia iniziano a emergere.

Diagnosi: glossite romboidale mediana

La figura 2 raffigura una glossite romboidale mediana nella parte centrale della lingua che forma lesioni a forma di romboide.

Eziologia e patogenesi: Glossite romboidale mediana (MRG), indicato anche come atrofia papillare centrale, una volta è stato pensato per essere un difetto dello sviluppo che si è verificato durante l’embriogenesi, causata dal fallimento del tubercolo impar per essere coperto completamente dai processi laterali della lingua. MRG si trova anteriormente alle papille circumvallate. Poiché l’MRG non si trova nei bambini (Baughman, 1971) (Ugar-Cankal et al. 2005), un’eziologia dello sviluppo è stata ampiamente scontata; tuttavia, una causa diretta non è stata stabilita.

L’atrofia papillare è caratteristica in MRG. L’area a forma di rombo, ben delimitata e denudata centrale della lingua presenta un aspetto da rosso a rosa scuro. Studi e rapporti suggeriscono che l’infezione da C. albicans può essere il fattore causale. Wright (1978) in una revisione della letteratura risalente al 1907, ha riferito sull’associazione di MRG con candida in 28 casi esaminati per hy fungine, collegando così candida a MRG. Lesioni simili si trovano nel palato duro in relazione all’MRG e la lesione è stata chiamata “lesione del bacio”(Allen, 1992) (Brown & Krakow, 1996).

MRG è anche descritto come una forma di candidosi iperplastica e il termine glossite romboidale mediana viene utilizzato quando queste lesioni si trovano sulla porzione centrale della lingua (Figura 2a). MRG candidosi può causare la porzione centrale del dorso della lingua a perdere papille filiformi.

L’MRG può essere variato e talvolta non è chiaramente diagnostico per il clinico. La candidosi iperplastica può essere presente anche in altre aree della bocca, come le commissure e il palato duro e morbido. Sono state proposte anche associazioni con actinomyces (Nowak & Szyfter, 2005).

L’infezione cronica da candida può produrre un tipo iperplastico di risposta tissutale. Whitaker e Singh (1996) hanno suggerito che – per la natura stessa della candida e il suo bisogno di un ambiente caldo e protetto – la lingua fornisce un sito favorevole alla crescita eccessiva della candida con le papille linguali che forse proteggono gli organismi. In questo ambiente schermato, gli organismi sono protetti dai normali effetti detergenti e antibatterici della saliva, consentendo alla candida di prosperare.

Un’altra teoria interessante riguarda la posizione della lingua in relazione al palato nel parlare, deglutire e la pressione applicata durante il normale movimento della lingua. Il rapporto tra la lingua e il palato è unico in ogni individuo e la quantità di tempo in cui i due tessuti sono in contatto dipenderebbe dalla struttura, dalla forma, dai movimenti della lingua e dalla forza della lingua. Kessler (1996) ha suggerito che forse alcuni pazienti con MRG esercitano una pressione eccessiva nella produzione di certi suoni come “g”, “k” e “j.”Questa pressione, a sua volta, potrebbe spiegare la nodularità talvolta riscontrata in relazione all’MRG (Figura 2b).

La candidosi orale può presentare anche altri segni e sintomi. Le lesioni alle commissure del labbro presentano un aspetto ulcerativo e incrostato e vengono utilizzati i termini cheilite angolare o perlèche. Candida prospera anche sotto protesi complete e parziali (protesi mal di bocca), dal momento che l’ambiente protettivo della protesi permette candida a diventare stabilito.

Poiché le infezioni candidali sono di natura opportunistica, la presenza di lesioni come MRG o candidosi iperplastica dovrebbe aumentare il livello di sospetto che il paziente affetto possa avere un sistema immunitario compromesso. In effetti, ci sono alcune prove che sia la candidosi iperplastica cronica che l’MRG sono visti più frequentemente nei pazienti con infezione da HIV (Kolokotronis et al., 1994).

Metodo di trasmissione: MRG non viene trasmesso da un individuo all’altro; tuttavia, la candida può essere trasmessa da una persona all’altra quando l’individuo non infetto è suscettibile o si trova in uno stato di bassa resistenza.

Figura 4: Istologia del mediano romboidale glossite raffigurante la candida (per gentile Concessione del Dr. John Wright, Professore di Patologia, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas)

Circa la metà della popolazione generale porta candida nella cavità orale come un normale componente della flora microbica. Gli organismi diventano proliferativi quando la resistenza ospite locale o sistemica è ridotta.

Figura 3: Istologia del mediano romboidale glossite (per gentile Concessione del Dr. John Wright, Professore di Patologia, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas)

Periorale e intraorale caratteristiche: MRG ha acquisito il suo nome a causa di caratteristiche distinte associate con la lesione. Si trova nella porzione centrale del dorso posteriore della lingua, presenta classicamente una forma di tipo romboidale e dimostra microscopicamente un processo infiammatorio con embedded candidali incorporate. L’aspetto clinico è talvolta varia a causa della quantità e del tipo di candida nella zona, così come forse altri fattori. Le lesioni possono essere sollevate, fessurate o lobulate e occasionalmente presentano un colore più scuro.

Caratteristiche distintive: MRG si trova sulla porzione posteriore e centrale del dorso della lingua e ha una forma romboidale o romboidale. La lesione può avere un aspetto piatto, rosa più scuro, denudato. A volte, a causa del fatto che alcuni individui possono avere un rivestimento diffuso e bianco sulla lingua, l’aspetto di MRG può avere un aspetto vario.

Caratteristiche microscopiche significative: L’aspetto clinico è importante nella diagnosi MRG e più informazioni il clinico può fornire al patologo orale, più sarà certa una diagnosi accurata. Il patologo baserà la diagnosi sulle creste della rete epiteliale bulbosa e allungata che producono un pattern simile alla psoriasi, perdita delle papille linguali, paracheratosi dell’epitelio e infiammazione (Figura 3). L’indizio diagnostico più importante è la presenza di candid candidali nell’epitelio superficiale (Figura 4). Fornire una fotografia dell’aspetto clinico della lesione è un altro strumento per aiutare il patologo in una diagnosi accurata.

Diagnosi differenziale: Infezione da candida, ustioni chimiche, patch sifilide a seconda dell’aspetto clinico, lingua geografica, carenze nutrizionali, lichen planus e ulcerazioni traumatiche sarebbero considerazioni. Con qualsiasi lesione inspiegabile, il cancro orale è sempre considerato, sebbene il centro della lingua non sia un’area comune per la malignità.

Trattamento: Il paziente viene trattato con un regime antifungino, inclusa la sostituzione dello spazzolino da denti e qualsiasi altro dispositivo orale che possa causare la reinfezione da parte dell’organismo. È necessaria un’attenta valutazione della salute sistemica dell’individuo con un possibile rinvio a un medico.

Gli antifungini comunemente usati includono nistatina, clotrimazolo, fluconazolo e ketoconazolo. Poiché le candid candidali sono incorporate nel tessuto, alcune autorità ritengono che l’uso di agenti antifungini sistemici sia il trattamento più efficace. Gli antifungini aiutano a diminuire la candida, ma l’aspetto di MRG può o non può diminuire clinicamente.

Se il paziente è un portatore di protesi, come con il trattamento di qualsiasi tipo di candida, gli apparecchi, le protesi o qualsiasi altro dispositivo orale devono essere trattati con agenti antifungini.

La fotografia digitale è utilizzata nella maggior parte degli uffici oggi, e questa è una grande opportunità per documentare le lesioni per notare i cambiamenti futuri e per aiutare in una diagnosi. I cambiamenti sottili sono più facilmente rilevati con la fotografia digitale e le immagini vengono utilizzate per confrontare la crescita delle lesioni, la diminuzione delle dimensioni delle lesioni e i cambiamenti di colore. Con qualsiasi tipo insolito di entità o lesione, i cambiamenti si verificano a volte e qualsiasi risultato insolito dovrebbe essere valutato di nuovo. RDH

Nancy Burkhart, RDH, EdD, è un professore associato aggiunto nel Dipartimento di Parodontologia al Baylor College of Dentistry, Texas A& M Health Science Center di Dallas. Nancy è anche un co-conduttore del gruppo di supporto internazionale Oral Lichen Planus attraverso Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). Può essere contattata a [email protected].

Allen CM. Diagnosi e gestione della candidosi orale. J Am Dent Assoc 1992;23: 77-82.
Baughman RA. Glossite romboidale mediana: un’anomalia dello sviluppo? Oral Surg 1971; 31:, 56-65.
Brown RS, Cracovia AM. Glossite romboidale mediana e una lesione” baciante ” del palato. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996: Novembre; 82 (5): 472-3.
Kessler HP. Lettera all’editore-Glossite romboidale mediana. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Edod. 1996 Ott;82(4):360.
Kolokotronis A, Kioses V, Antoniades D, Mandraveli K, Doutsos I, Papanayotou P. Glossite romboidale mediana. Una manifestazione orale in pazienti infetti da HIV. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 78:36-40.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan R. Oral Pathology: Clinical Pathological Correlations. Saunders, St. Louis, 2003.
Terai J, Shimahara M. Atrophic tongue associated with candida. J Oral Pathol Med. 2005 Aug; 34(7): 97-400.
Ugar-cankal D, Denizci S, Hocaoglu T. Prevalenza delle lesioni della lingua tra gli scolari turchi. Arabia Med J. 2005 Dicembre; 26 (12): 1962-7. Whitaker SB, Singh BB. Lettera all’editore: Causa della glossite romboidale mediana. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Edod. 1996 Aprile; 81(4): 379-80.Wright, BA. Glossite romboidale mediana: Non un termine improprio. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 46:6: 1978:806-14.