CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

masywny krwotok pontonowy ze stanem śpiączki ma złe rokowanie i zły wynik pomimo odpowiedniego leczenia chirurgicznego. Jednak ten raport przypadku daje inny wynik. Zapewnienie odpowiedniego leczenia profilaktycznego zapobiegającego wtórnemu uszkodzeniu mózgu spowodowało bardzo dobry powrót do zdrowia w 6-miesięcznej obserwacji. U 42-letniego mężczyzny z nałogowym paleniem tytoniu i słabo kontrolowanym ciśnieniem krwi (BP) wystąpiła ostra utrata przytomności. W 30 min.został przewieziony na pogotowie. Na ostrym dyżurze jego wynik w skali Glasgow w śpiączce wynosił E1M2V1, a ciśnienie było wysokie. Tomografia komputerowa w nagłych wypadkach (CT) w mózgu wykazała masywny krwiak w pons z rozszerzeniem dokomorowym. Został przyjęty na oddział intensywnej terapii z dokładnym monitorowaniem zarówno czynności życiowych, jak i neurologicznych. Zewnętrzny drenaż komorowy został wprowadzony w celu kontrolowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a następnie usunięty w ciągu zaledwie 5 dni po odpowiedniej kontroli. Pacjent powrócił do dobrego stanu zdrowia w ciągu 6 miesięcy ze zmodyfikowaną skalą Rankina 2, a tomografia komputerowa mózgu wykazała niewielką zmianę podobną do wnęki w obszarze krwotoku. Masywny krwotok i niska świadomość nie mogą naprawdę wskazywać na złe rokowanie u pacjentów z krwiakiem Pontina. Nadal potrzebne są zabiegi medyczne i chirurgiczne w celu kontrolowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego w profilaktyce wtórnego uszkodzenia mózgu. Przywrócenie funkcji neuronalnych osiągnięto po ustąpieniu krwiaka.

słowa kluczowe: dobry powrót do zdrowia, krwotok nadciśnieniowy, masywny krwotok pontinowy, słabe czynniki prognostyczne

jak przytoczyć ten artykuł:
Sripontan S. dobry wynik u pacjenta z masywnym krwotokiem pontinowym. Asian J Neurosurg 2019; 14: 992-5

How to cite this URL:
Sripontan S. dobry wynik u pacjenta z masywnym krwotokiem pontinowym. Asian J Neurosurg 2019 ;14: 992-5. Dostępne od: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

wprowadzenie

PONS jest częścią pnia mózgu, który przekazuje sygnały nerwowe z móżdżku i móżdżku do narządów w całym ciele. Ponadto nerwy czaszkowe V-VIII pochodzą z pons, które kontrolują mimowolne centra życiowe, oddychanie (intensywność i częstotliwość) oraz cykl snu i czuwania. Tak więc masowa patologia w pons może wskazywać na złe rokowanie z powodu tych ważnych funkcji. Pierwotny krwotok pontinowy (PPH) stanowi około 5% -10% krwotoków wewnątrzczaszkowych, a ogólna śmiertelność w ostatnich badaniach wynosiła 40% -50%., Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z PPH są leczeni zachowawczo. Wiele doniesień o masywnym udarze pontine, albo przez krwotok lub zawał, wykazały wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności. Wiele czynników wpływa na rokowanie PPH, zwłaszcza poziom świadomości i wielkość krwiaka. Raport ten pokazuje dobry wynik kliniczny po odpowiednim leczeniu po wystąpieniu ostrego masywnego krwotoku pontinowego.

opis przypadku

42-letni mężczyzna miał długą historię ciężkiego palenia, źle kontrolowanego ciśnienia krwi (BP) i nieregularnych badań kontrolnych. Rozwinęły się u niego wymioty, a następnie nagła utrata przytomności. Został zabrany na pogotowie w ciągu 30 minut. Objawy życiowe wykazały ciśnienie 165/95 mmHg, wynik w skali Glasgow coma (GCS) e1m2v1 i obustronne źrenice 2 mm, które były lekko reaktywne na światło. Przed wykonaniem tomografii komputerowej (CT) mózgu przeprowadzono resuscytację awaryjną i intubację intubacyjną. Ciśnienie krwi było również szybko i odpowiednio kontrolowane za pomocą dożylnego leku przeciwnadciśnieniowego (blokera kanału wapniowego). Wykazano duży krwotok pontonowy o maksymalnej średnicy 3,60 cm i objętości 11,66 mL (metoda ABC/2), obejmujący podstawę i nakłucie PONS a i b].

Rysunek 1: Tomografia komputerowa mózgu przy przyjęciu wykazała duży krwiak obejmujący podstawę i tegmentum pons głównie po lewej stronie. a) Widok osiowy, maksymalna średnica krwiaka 3,6 cm. (b) Widok strzałkowy, krwiak rozciągnięty wzdłuż dolnego śródmózgowia do okolicy śródmózgowia Kliknij tutaj, aby zobaczyć

na oddziale intensywnej terapii ciśnienie pacjenta było ściśle kontrolowane przy 140/90 mmHg przez monitorowanie linii tętniczej. Objawy neurologiczne (GCS, źrenice, moc silnika) były monitorowane z godziny na godzinę w pierwszym tygodniu. W celu zmniejszenia odpowiedzi spastycznej podawano dożylnie lek o małej dawce, krótko działającym działaniu uspokajającym. Skorygowano nieprawidłowe warunki metaboliczne, takie jak hiponatremia, hipokaliemia i hiperglikemia. Zapewniono wentylację kontrolowaną ciśnieniem oraz monitorowano i utrzymywano nasycenie tlenem na poziomie powyżej 94%. Spożycie płynów i wydalanie moczu utrzymywano w równowadze.

w trzecim dniu przyjęcia jego stan kliniczny był stabilny, a jego GCS wynosił 3T (E1M2Vt). Jednak w porównaniu z poprzednimi badaniami konieczne było głębsze pobudzenie bólu, aby stymulować odpowiedź. Powtarzane tomografia komputerowa mózgu wykazała, że krwiak nieznacznie zwiększył się i rozszerzył się dalej do czwartej komory z bardziej niebezpiecznym obrzękiem a i b.

rysunek 2: tomografia komputerowa trzeciego dnia. Krwiak zwiększył się nieznacznie i rozszerzył się bardziej do czwartej komory z bardziej niebezpiecznym obrzękiem. (a) Widok osiowy, (b) widok strzałkowy Kliknij tutaj, aby zobaczyć

w tym czasie zewnętrzny drenaż komorowy (EVD) został wprowadzony do przedniego rogu prawej komory bocznej w znieczuleniu ogólnym. Ciśnienie otwarcia mierzono przy około 25 cmH2O. zatrzymano je w celu ciągłego uwalniania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, które zmniejszyło się do <10 cmH2O. EVD usunięto 5 dni po wprowadzeniu ze względu na poprawę objawów neurologicznych i dobrą kontrolę ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
w 7 dniu przyjęcia jego stan poprawił się do GCS 6T (E2M4Vt), 3-mm źrenice reagowały na światło w obu oczach i zmniejszyły się napięcie spastyczne. Jego temperatura ciała nieznacznie wzrosła, ale brak oznak infekcji i brak podawania antybiotyków. Wykonano tracheostomię w celu ochrony dróg oddechowych w celu odpowiedniej kontroli wydzielania i zminimalizowania powikłań wynikających z przedłużonej intubacji.
14 dnia odłączono mechaniczny respirator i utrzymano poziom świadomości (E2M4Vt). Tomografia komputerowa mózgu wykazała, że krwiak i obszar obrzęku zmniejszyły się w rozmiarach a i b.

rycina 3: tomografia komputerowa 14.dnia. Krwiak ustąpił i nie było wodogłowia. (a) Widok osiowy, (b) widok strzałkowy Kliknij tutaj, aby zobaczyć

W 4.tygodniu pacjent mógł doskonale oddychać powietrzem w pomieszczeniu i wykonywać proste polecenia, takie jak „zamknij oczy” i „podnieś rękę.”Tomografia komputerowa mózgu wykazała, że krwiak ustąpił, ale w lewym tegmentum a i b wykryto niewielką zmianę podobną do wnęki . w 6. tygodniu pacjent mógł usiąść na krześle, zorientować się w lewo i prawo, policzyć palce i komunikować się za pomocą prostych słów c. pacjent został następnie wypisany ze szpitala na rehabilitację domową.

Rysunek 4: (a i b) tomografia komputerowa skan mózgu wykazał rozwiązany krwiak, pozostałość obszaru zmiany wnękowej w lewym tegmentum (strzałka), (c) pacjent może liczyć palce Kliknij tutaj, aby wyświetlić

monitorowanie i wyniki
w 8. tygodniu pacjent mógł siedzieć z oparciem, połykać miękką dietę i mówić Proste słowa a.w 16. tygodniu zaczął pokaż trochę wyrazu twarzy i jego umiejętności połykania poprawił. Był w stanie wypowiedzieć kilka krótkich zdań i próbował stać sam b. W 20 tygodniu pacjent mógł mieć łatwą dwukierunkową komunikację, chwytać lub podnosić rzeczy, siedzieć bez wsparcia, a on mógł stać i chodzić z pewną pomocą. Mógł połknąć prawie normalnie c.

do 24 tygodnia pacjent odzyskał umiejętności komunikacyjne, funkcje połykania i funkcje motoryczne. Mógł rysować, podnosić i trzymać rzeczy, wstawać i chodzić sam ze zmodyfikowaną skalą Rankin (mRS) wynik 2. Nadal jednak występowały pewne straty w kontroli pozapiramidowej .

Rysunek 6: (a) w 24.tygodniu mógł stanąć samodzielnie i zrobić krótki spacer, (B) przytrzymać rzeczy w rękach i połknąć doskonale, (C) nadal miał jakiś ruch ataksyczny Kliknij tutaj, aby zobaczyć

dyskusja

opracowano nowy wynik PPH, który składał się z dwóch niezależnych czynników: wyniku GCS i objętości PPH, aby przewidzieć 30-dniową śmiertelność i 90-dniowy wynik czynnościowy. Badanie wykazało 100% śmiertelność u pacjentów w śpiączce z dużą objętością PPH. Chung i Park sklasyfikowali osiowe cechy mózgu CT PPH na cztery typy: (1) podstawno-nakrywkowy, (2) obustronny nakrywkowy, (3) masywny i (4) mały jednostronny nakrywkowy. Masywny typ został zdefiniowany jako krwiak, który zajmował zarówno podstawę Ponsa, jak i tegmentum obustronnie.
z wielu badań wykazano czynniki wpływające na rokowanie PPH . Najbardziej konsekwentnymi predyktorami śmiertelności są poziom świadomości na temat przyjęcia i wielkość krwiaka. Z drugiej strony, to obecne badanie wykazało wynik różnicy.

Table 1: Literature review of factors related to poor outcome in primary pontine hemorrhage Click here to view

ten pacjent miał słabe czynniki prognostyczne na podstawie kilku doniesień w literaturze. Po przyjęciu pacjent był w śpiączce z masywnym typem PPH o średnicy poprzecznej >20 mm i objętości > 10 mL. Zastosowano leczenie profilaktyczne w przypadku wtórnego uszkodzenia mózgu, a reszta czekała tylko na ustąpienie krwiaka. W czwartym tygodniu krwiak wyraźnie ustąpił, mógł oddychać spontanicznie i słuchać poleceń. W szóstym miesiącu pacjent miał prawie pełny powrót do zdrowia (mRS = 2) z lepszą komunikacją. Jednak długotrwały deficyt nadal pozostanie, ale tylko w małym obszarze destrukcyjnej zmiany, która była punktem krwawienia.

podsumowanie

wielkość krwiaka i poziom świadomości przy przyjęciu mogą nie być dokładnymi czynnikami prognostycznymi. Zmiana podobna do jamy, która utrzymuje się po ustąpieniu krwiaka, może być głównym problemem. Celem leczenia krwiaka Pontina jest zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu mózgu i oczekiwanie na regenerację funkcji nerwowych po ustąpieniu krwiaka. Potrzebne są dalsze perspektywiczne badania, aby wesprzeć to odkrycie.

Deklaracja zgody pacjenta
autorzy zaświadczają, że uzyskali wszystkie odpowiednie formularze zgody pacjenta. W formie, w jakiej pacjent(pacjenci) wyrazili/wyrazili/wyrazili zgodę na zamieszczenie swoich zdjęć i innych informacji klinicznych w czasopiśmie. Pacjenci rozumieją, że ich imiona i inicjały nie zostaną opublikowane i dołożą wszelkich starań, aby ukryć swoją tożsamość, ale nie można zagwarantować anonimowości.
wsparcie finansowe i sponsoring
brak
konflikty interesów
nie ma konfliktów interesów.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. Wpływ prognostyczny parametrów klinicznych i CT u pacjentów z krwotokiem pontinowym. Cerebrovasc Dis 2003;16: 224-9.
	Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin s, Liu T, et al. Opracowanie i Walidacja skali oceny pierwotnego krwotoku pontinowego. Udar mózgu 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. Wyniki CT i cechy kliniczne jako markery dla wyników pacjenta w pierwotnym krwotoku pontine. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, cho TH, Park JY, Chung YG. Pierwotny krwotok pontinowy; analiza 35 przypadków i badania czynników prognostycznych. Korean J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Kliniczne i neuroradiologiczne predyktory śmiertelności u pacjentów z pierwotnym krwotokiem pontonowym. Clin Neurol Neurosurg 2005;108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi s, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka s, Nakamura S, et al. Związek pomiędzy objawami klinicznymi, wynikami tomografii komputerowej i wynikami u 80 pacjentów z pierwotnym krwotokiem pontinowym. J Neurol Sci 1999;167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,