CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

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DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

Enorme pontine hemorragia com coma condição tem um prognóstico ruim e mau resultado, apesar de adequado tratamento cirúrgico. No entanto, este relatório dá um resultado diferente. O fornecimento de tratamento profiláctico adequado para prevenir lesões cerebrais secundárias resultou numa recuperação muito boa no seguimento de 6 meses. Um homem de 42 anos com história de tabagismo intenso e pressão arterial mal controlada (BP) desenvolveu perda aguda de consciência. Em seguida, ele foi levado para as urgências (ER) em 30 minutos. Nas urgências, A escala de coma de Glasgow era E1M2V1 e a TA estava alta. Uma tomografia computadorizada de emergência (TC) do cérebro mostrou hematoma massivo nos pons com extensão intraventricular. Ele foi admitido na unidade de cuidados intensivos com vigilância apertada de sinais vitais e neurosígenos. A drenagem ventricular externa foi inserida para controlar a pressão intracraniana e depois removida em apenas 5 dias após um controlo adequado. O paciente voltou a um bom estado de recuperação em 6 meses com uma escala de Rankin modificada de 2 e a tomografia cerebral mostrou uma pequena lesão cavidade na área de hemorragia. Hemorragia massiva e baixa consciência não pode realmente indicar um mau prognóstico em pacientes com hematoma Pontina. Tratamentos médicos e cirúrgicos ainda são necessários para controlar a pressão intracraniana para a profilaxia de lesões cerebrais secundárias. A restauração das funções neuronais foi realizada após a resolução do hematoma.

Palavras-chave: Boa recuperação, hipertensiva, hemorragia maciça pontine hemorragia, pobres fatores prognósticos

Como citar este artigo:
Sripontan S. Bom resultado em um paciente com enorme pontine hemorragia. Asian J Neurosurg 2019; 14: 992-5

How to cite this URL:
Sripontan S. Good outcome in a patient with massive pontine hemorrágage. Asian J Neurosurg 2019; 14: 992-5. Disponível em: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introdução

O pons é parte do tronco cerebral, que retransmite sinais neurais do cérebro e cerebelo órgãos por todo o corpo. Além disso, os nervos cranianos V–VIII se originam dos pons que controlam centros vitais involuntários, respiração (intensidade e frequência), e o ciclo de sono-despertar. Assim, a patologia massiva nos pons pode indicar um mau prognóstico devido a estas funções importantes. A hemorragia primária da Pontina (PPH) é responsável por aproximadamente 5% -10% das hemorragias intracranianas, e as taxas globais de mortalidade em estudos recentes foram de 40% -50%., Em geral, os doentes com HPP são tratados de forma conservadora. Muitos relatos de AVC massivo de Pontina, seja por hemorragia ou enfarte, mostraram altas taxas de morbidade e mortalidade. Muitos fatores afetam o prognóstico da PPH, especialmente o nível de consciência e tamanho do hematoma. Este relatório mostra um bom resultado clínico após um tratamento adequado após o início de uma hemorragia aguda massiva de Pontina.

relato de Caso

42-year-old man tinha uma longa história de tabagismo, mal controlada a pressão arterial (pa), irregular e com exames de saúde. Ele desenvolveu vômitos de projécteis e, em seguida, perda súbita de consciência. Foi levado para as urgências dentro de 30 minutos. Os sinais vitais mostraram BP 165/95 mmHg, escala de Coma Glasgow (GCS) score of E1M2V1, e pupilas bilaterais de 2 mm ligeiramente reativas à luz. Reanimação de emergência e intubação endotraqueal foram realizadas antes de se obter uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro. A pressão arterial também foi rápida e adequadamente controlada com um agente anti-hipertensor intravenoso (bloqueador dos canais de cálcio). Uma grande hemorragia Pontina foi demonstrada com um diâmetro máximo de 3,60 cm com um volume de 11,66 mL (método ABC/2), envolvendo a base e o tegumento dos pons a e b].

Figura 1: Tomografia computadorizada do cérebro na admissão revelou um grande hematoma envolvendo a base e tegumento dos pons predominantemente no lado esquerdo. a) visão axial, hematoma de diâmetro máximo de 3,6 cm. (b) sagital view, the hematoma extended along the lower midbrain to the pontomedullary area Click here to view

In the intensive care unit, the patient’s BP was firstly controlled at 140/90 mmHg by arterial line monitoring. Os sinais neurológicos (GCS, pupilas, potência motora) foram monitorizados hora a hora na primeira semana. Foi administrado por via intravenosa um sedativo de curta duração de acção, de dose baixa, para diminuir a resposta espástica. Condições metabólicas anormais, tais como hiponatremia, hipocaliemia e hiperglicemia foram corrigidas. Foi fornecida ventilação controlada pela pressão e a saturação de oxigénio foi monitorizada e mantida acima de 94%. A ingestão de líquidos e a produção de urina foram mantidas equilibradas.

no terceiro dia de admissão, o seu estado clínico estava estável e o seu GCS era 3t (E1M2Vt). Contudo, em comparação com exames anteriores, foi necessária uma estimulação mais profunda da dor para estimular uma resposta. Um repetidas de tomografia computadorizada do cérebro mostraram que o hematoma teve um ligeiro aumento de tamanho e prorrogado para o quarto ventrículo com mais de edema perilesional a e b.

Figura 2: tomografia Computadorizada no terceiro dia. O Hematoma aumentou ligeiramente em tamanho e estendeu-se mais para o quarto ventrículo com edema perilesional. (a) axial view, (b) sagittal view Click here to view

At that time, external ventricular drainage (EVD) was inserted to the frontal horn of the right lateral ventrículo under general anesthesia. A pressão de abertura foi medida a cerca de 25 cmH2O. Ele foi mantido para o contínuo lançamento do QCA pressão reduzida para <10 cmH2O. O VÍDEO foi removido 5 dias após a inserção, devido à melhoria dos sinais neurológicos e um bom controle da pressão intracraniana.
no 7º dia de admissão, sua condição melhorou para GCS de 6T (E2M4VT), pupilas de 3 mm reativas à luz em ambos os olhos, e diminuiu o tom espástico. Sua temperatura corporal tinha aumentado ligeiramente, mas nenhum sinal de infecção e nenhuma administração de antibióticos. Uma traqueostomia foi feita para proteger as vias aéreas para o controle adequado da secreção e para minimizar as complicações da intubação prolongada.no dia 14, O ventilador mecânico foi desconectado e o nível de consciência foi sustentado (E2M4Vt). Um CT scan cerebral mostrou que o hematoma e a área de edema tinha diminuído de tamanho a e b.

Figura 3: tomografia Computadorizada no dia 14. O hematoma tinha resolvido e acabou-se a hidrocefalia. (a) axial view, (b) sagittal view Click here to view

In The 4th week, the patient could breathe room air perfectly and follow easy commands such as “close your eyes” and “lift your hand.”O CT de varredura do cérebro mostraram que o hematoma tinha resolvido, mas uma pequena cavidade-como a lesão foi encontrada à esquerda tegmentum a e b. Na 6ª semana, o paciente pode sentar-se na cadeira, orientar para a esquerda e para a direita, contagem de dedos, e comunicar-se usando palavras simples c. O paciente foi, então, liberado do hospital para casa de reabilitação.

Figura 4: (a e b) tomografia Computadorizada do cérebro de varredura mostrou resolvido hematoma, residual área de cavidade-como a lesão à esquerda tegmentum (seta), (c) o paciente pode contar dedos Clique aqui para visualizar

acompanhamento e resultados
Em 8 de semana, o paciente pode sentar-se com apoio, engolir uma dieta mole, e falar algumas palavras. Na 16ª semana, ele começou a mostrar alguns expressão facial e sua deglutição habilidade melhorada. Ele foi capaz de falar algumas frases curtas e ele tentou ficar sozinho B. Na 20ª semana, o paciente poderia ter uma comunicação bidirecional fácil, agarrar ou pegar as coisas, sentar-se sem apoio, e ele poderia se levantar e andar com alguma assistência. Ele poderia engolir quase normalmente c.

Figura 5: (a) Sentar-se com apoio na 8ª semana, (b) stand com apoio na 16ª semana, (c) melhoria da função de deglutição, agarrando-se, e pegando as coisas na 20ª semana Clique aqui para visualizar

Pela 24ª semana, o paciente tinha recuperado as suas habilidades de comunicação, deglutição função, e suas funções motoras. Ele podia desenhar, pegar, segurar as coisas e levantar-se e andar sozinho com uma escala de Rankin modificada (mRS) de 2. No entanto, houve ainda algumas perdas de controle extrapiramidal .

Figura 6: (a) Pela 24ª semana, ele poderia ficar em pé independentemente e fazer uma pequena caminhada, (b) manter as coisas em suas mãos e engolir perfeitamente, (c) ele ainda tinha alguns atáxia movimento Clique aqui para visualizar

Discussão

Huang et al. desenvolveu uma nova pontuação PPH que consistia em dois fatores independentes: pontuação GCS e volume PPH para prever mortalidade de 30 dias e resultado funcional de 90 dias. O estudo revelou uma taxa de mortalidade de 100% em doentes em coma com um volume elevado de HPP. Chung and Park classified axial CT brain features of PPH into four types: (1) basal-tegmental, (2) bilateral tegmental, (3) massive, and (4) small unilateral tegmental. O tipo massivo foi definido como um hematoma que ocupou tanto os pons base quanto o tegmento bilateralmente.a partir de muitos estudos, os fatores que afetam o prognóstico da PPH são mostrados . Os preditores mais consistentes da mortalidade são o nível de consciência na admissão e o tamanho do hematoma. Por outro lado, este estudo atual mostrou um resultado diferente.

Tabela 1: Revisão de literatura dos fatores relacionados à baixa resultado primário pontine hemorragia Clique aqui para visualizar

Este paciente teve pobres fatores prognósticos com base em vários relatos na literatura. O paciente estava em coma na admissão com um tipo maciço de PPH com um diâmetro transversal>20 mm e volume >10 mL. O tratamento profilático foi dado para lesões cerebrais secundárias e o resto estava apenas à espera da resolução do hematoma. Durante a 4ª semana, o hematoma tinha claramente resolvido, ele podia respirar espontaneamente, e obedecer ordens. No 6º mês, o paciente teve recuperação quase completa (mRS = 2) com melhor comunicação. No entanto, o déficit a longo prazo ainda permaneceria, mas apenas na pequena área de lesão destrutiva que foi o ponto de sangramento.

Conclusão

Tamanho do hematoma, e o nível de consciência sobre a admissão podem não ser precisos fatores prognósticos. Uma lesão tipo cavidade que persiste após resolução do hematoma pode ser a principal preocupação. O objetivo do tratamento no hematoma de Pontina é prevenir lesões cerebrais secundárias e esperar pela recuperação da função neural após o hematoma ter resolvido. É necessária mais investigação prospectiva para apoiar esta conclusão.Declaração de consentimento do paciente os autores certificam que obtiveram todos os formulários de consentimento do paciente. Na forma como o(s) doente (s) deu (m) o seu consentimento para as suas imagens e outras informações clínicas a comunicar no jornal. Os pacientes entendem que seus nomes e iniciais não serão publicados e serão feitos os devidos esforços para esconder sua identidade, mas o anonimato não pode ser garantido.
apoio financeiro e patrocínio
Nil.
conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lüdemann P, Nabavi DG, Dräger B, Ringelstein B, et al. O impacto prognóstico dos parâmetros clínicos e CT em pacientes com hemorragia Pontina. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 224-9.
	Huang K, Ji Z, Sol L, Gao X, Lin S, Liu T, et al. Desenvolvimento e validação de uma escala de classificação para hemorragia Pontina primária. Stroke 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. Resultados da tomografia computadorizada e características clínicas como marcadores para o resultado do doente na hemorragia Pontina primária. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Parque de JY, Chung YG. Hemorragia Pontina primária; uma análise de 35 casos e pesquisa em fatores de prognóstico. Korean J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.
	Balci K, Brasil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Preditores clínicos e neuroradiológicos da mortalidade em pacientes com hemorragia Pontina primária. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 36-9.
	Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, et al. Relação entre as manifestações clínicas, achados tomográficos computados e o resultado em 80 pacientes com hemorragia Pontina primária. J Neurol Sci 1999; 167: 107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

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