Diferencias patológicas Entre la migraña Con o Sin Aura
El Aura ha sido durante mucho tiempo un problema desconcertante en la migraña. Visto principalmente como un signo prodrómico de migraña en algunos pacientes algunas veces, aura se ha pasado por alto en gran medida en los ensayos clínicos que tienden a inscribir a pacientes con migraña con y sin aura.1 Sin embargo, las nuevas pruebas apuntan cada vez más a la migraña con aura como una entidad separada de la migraña sin aura, con importantes diferencias patológicas.
La definición más reciente de aura de migraña de la Clasificación Internacional de Trastornos de la Cefalea-3 (ICHD-3) es de 2018, 2 y cita «ataques recurrentes, de minutos de duración, de síntomas visuales, sensoriales u otros síntomas del sistema nervioso central totalmente reversibles unilaterales que generalmente se desarrollan gradualmente y generalmente van seguidos de dolor de cabeza y síntomas de migraña asociados.»
Hasta un tercio de los pacientes con migraña pueden experimentar aura (prevalencia estimada en 20% -40% de todas las personas con migraña),aunque la mayoría no experimenta aura con cada migraña.1,3 La manifestación clínica de auras varía entre los pacientes y entre los ataques en el mismo paciente.La mayoría de los pacientes (99%) experimentan distorsiones visuales al menos una parte del tiempo, así como síntomas sensoriales, del habla/lenguaje, de la función motora y alteraciones de la función cortical.1
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La migraña con aura no se ha estudiado bien en comparación con la migraña sin aura, y los participantes con ambos tipos de migraña generalmente son aceptados en los mismos ensayos clínicos.1 Esto puede deberse en gran parte a que hay una menor prevalencia de migraña con aura, pero también a la dificultad de examinar el evento de aura en sí.4
Aunque los pacientes con aura son más propensos a ser remitidos para exploración por tomografía computarizada,las imágenes rara vez capturan aura, ya que los investigadores aún no han encontrado un medio confiable para predecir o desencadenar el fenómeno.5-7 Además, la corta duración de las auras (que generalmente duran <60 minutos) impide la oportunidad de obtener un escaneo cuando ocurre el evento.4
Entre los estudios de imagen que se han realizado, se detectaron anomalías de la materia blanca con tasas 4 veces superiores a las de los pacientes con migraña total en comparación con la población general, pero no se observaron diferencias significativas en los cambios estructurales del cerebro entre la migraña con aura y la migraña sin aura.1Estudios preliminares mostraron diferencias en la dinámica del flujo sanguíneo entre los 2 tipos de lápidas.4,7 En 1990, después de 10 años de estudio del fenómeno del aura,Olesen et al7 mostraron una caída posterior del flujo sanguíneo cerebral regional en un lado del cerebro que precedió o acompañó los síntomas del aura, seguido de dolor de cabeza.
En los últimos años, sin embargo, una serie de investigaciones y revisiones han comenzado a diferenciar las características de la migraña con aura de las de la migraña sin aura, con varios otros hallazgos importantes1:
- La migraña con aura típicamente tiene una presentación más dramática de múltiples manifestaciones clínicas que la migraña más común sin aura.4
- La migraña con aura está asociada con un riesgo de accidente cerebrovascular de 2 niveles, mientras que la migraña sin aura no lo está.1
- Los estudios por imágenes muestran que los cambios en la función cerebral estructural son más pronunciados en la migraña con aura.1
- Los patrones de flujo sanguíneo cerebral pueden diferir entre la inmigración con aura o sin ella.1,7
- Existen diferencias significativas en la respuesta terapéutica a las terapias agudas y preventivas.1
Los estudios también sugieren que las auras que acompañan a las inscripciones pueden no ser una entidad singular, sino que representan un amplio espectro de eventos de varias fisiopatologías.4 Manifestaciones diferentes incluyen auras de larga duración; aquellas con características somatosensoriales, disfásicas o motoras; y aquellas que son principalmente visuales.4
El tiempo del aura también varía. La mayoría se produce antes de la aparición del dolor de cabeza por migraña, pero los tipos de migrañas también pueden comenzar simultáneamente, o puede que no haya dolor de cabeza en absoluto.1,7 Es menos probable que se reporten desencadenantes de la chimenea cuando se produce aura.1 Estas diferencias en el tiempo sugieren que la depresión de propagación cortical podría ser un mecanismo para el aura,pero no necesariamente un mecanismo para todas las migrañas.1,7
Foramen oval permeable, un defecto cardíaco congénito,se presenta con alta frecuencia (79%) en pacientes con migraña concomitante y golpe criptogénico.8 Esto se agrava en personas con migraña que tienen frecuentauras, aumentando la frecuencia al 93%.1,9 El cierre quirúrgico del orificio oval patentado como terapia preventiva demostró ser eficaz para reducir el número de días de migraña con aura, pero no redujo el número de días de migraña en general.10
Los tratamientos recomendados actualmente para ambos tipos de migraña son los mismos, aunque las respuestas a la terapia en la migraña con auraes significativamente menores que en la migraña sin aura.1
En ensayos clínicos, no se encontró que los triptanos, una terapia de primera línea para la migraña, fueran efectivos cuando se administraban durante la etapa prodrómica, cuando el aura se presenta típicamente. Si bien la duración de aura disminuyó ligeramente de un promedio de 30 a 25 minutos mediante la inyección de sumatriptán, esta diferencia modesta no fue estadísticamente significativa en comparación con el placebo.1
Entre las terapias preventivas más nuevas, la memantina y la lamotrigina han demostrado eficacia contra la migraña con aura y la migraña sin aura.1 Debido a que tiene múltiples mecanismos de acción, el topiramato ha mostrado un buen potencial para reducir la frecuencia de migraña con y sin aura.1 Tonabersat ha demostrado ser eficaz solo contra la migraña con aura (ClinicalTrials.gov identificador: NCT00332007).1,9
Se está explorando una gama de diferencias importantes entre la migraña con y sin aura, lo que agrega evidencia para apoyar la distinción de cada una como una entidad separada. Una mayor investigación de las diferencias en los mecanismos fisiopatológicos puede ayudar a impulsar nuevas terapias destinadas a reducir la frecuencia de la migraña con aura.
1. Hansen JM, Charles A. Diferencias en la respuesta al tratamiento entre la migraña con aura y la migraña sin aura: lecciones de la práctica clínica y los ECA. J Dolor de Cabeza. 2019;20:96.
2. Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas. The International Classification of Headache Disorders, 3a edición. Cefalalgia. 2018;38:1-211.
3. Charles A. El aura de migraña. Continuum (Minneap Minn). 2018; 24 (4, Dolor de cabeza): 1009-1022.
4. Coppola G, Di Lorenzo C, Parisi V, Lisicki M, Serrao M, Pierelli F. Neurofisiología clínica de la migraña con aura. J Dolor de Cabeza. 2019;20:42.
5. Vijiaratnam N, Barber D, Lim KZ, et al. Migraña: ¿aura requiere investigación? Clin Neurol Neurosurg. 2016;148:110-114.
6. Hadjikhani N, Vincent M. Neuroimagen de señales de aura migrañosa. J Dolor de Cabeza. 2019;20:32.
7. Olesen J, Friberg L, Olsen TS, et al. El momento y la topografía del flujo sanguíneo cerebral, el aura y el dolor de cabeza durante los ataques de migraña. Ann Neurol. 1990;28:791-798.
8. West BH, Noureddin N, Mamzhi Y, et al. Frecuencia de foramen oval permeable y migraña en pacientes con ictus criptogénico. Trazo. 2018;49(5):1123-1128.
9. Hauge AW, Asghar MS, Schytz HW, Christensen K, Oleson J. Efectos del tonabersat en la migraña con aura: un estudio cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lanceta Neurológica. 2009;8:718-723.
10. Charles A, Hansen JM. Aura de migraña: nuevas ideas sobre la causa, la clasificación y la importancia clínica. Curr Opin Neurolog. 2015;28:255-260.