Revue de la littérature

Le plancher du sinus maxillaire s’étend entre des dents adjacentes ou entre des racines individuelles dans environ la moitié de la population (10), créant des élévations de la surface antrale (communément appelées « buttes ») (11) ou des protubérances des apex des racines dans le sinus. Dans ces cas, l’épaisseur du plancher sinusal est nettement réduite. Une étude (12) effectuant une reconstruction tridimensionnelle sur ordinateur pour clarifier les caractéristiques morphologiques et cliniques du sinus maxillaire a montré que la plupart des limites postérieures du sinus maxillaire étaient situées dans les troisième zones molaires et tubéreuses maxillaires (94%); les autres étaient situées au niveau de la deuxième zone molaire maxillaire (6%). Ces caractéristiques anatomiques favorisent l' » affaiblissement » de la tubérosité maxillaire.

Les examens radiologiques peuvent également faciliter la planification préopératoire, dans le but d’éviter d’éventuelles complications. Si une radiographie de préextraction révèle la présence d’une grosse antre, le sectionnement de la dent et l’ablation d’une racine à la fois seraient la technique appropriée pour éviter une fracture de tubérosité (13). Les radiographies périapicales sont des radiographies conventionnelles, mais mieux détaillées et sont donc tout à fait adaptées à ce moyen. De plus, avec ces radiographies, les structures peuvent être visualisées plus facilement avant toute intervention chirurgicale. Les radiographies panoramiques d’une telle étude ont montré que la longueur de projection de la racine dans la cavité du sinus maxillaire était en moyenne 2,1 fois plus grande que la longueur réelle de saillie de la racine dans le sinus dans les images de tomodensitométrie (TDM) (14). Ce résultat s’explique par la bidimensionnalité de la radiographie panoramique et tend à se produire lorsque des creux sinusaux pénètrent dans la zone interradiculaire. Dans ces cas, la radiographie panoramique montrera une partie significative de la racine en saillie dans le sinus, tandis que le SCANNER montrera que seule la partie apicale de la racine (48% de la profondeur de projection mesurée dans la radiographie panoramique) (14) pénètre dans le sinus, tandis que le reste y reste médial / latéral. La tomodensitométrie et la tomodensitométrie à faisceau conique (CTCC) devraient être utilisées comme technique de radiographie appropriée lorsque d’autres méthodes radiographiques sont inadéquates (15). Le CT et le CBCT résolvent les limites de la radiographie panoramique en fournissant des vues multiplanaires avec un faible grossissement uniforme. Cependant, ses inconvénients incluent une disponibilité limitée, un coût élevé et des doses de rayonnement plus élevées (16). L’examen radiologique peut également aider le professionnel dentaire à déterminer l’extension réelle de la fracture et, par conséquent, le traitement approprié en cas d’extension douteuse de la fracture. Les figures 1 à 3 montrent des signes radiologiques de fractures de la tubérosité maxillaire dans les coupes coronales CT, les coupes axiales CT et la tomographie tridimensionnelle, respectivement.

Les anomalies dentaires des molaires maxillaires peuvent également contribuer, notamment la fusion des dents, l’isolement des dents, une éruption excessive, une ankylose, une hypercementose, une infection périapicale chronique et des racines largement divergentes (9). Cohen (1) a signalé un cas de fracture de tubérosité survenu lors de l’extraction d’une troisième molaire à cinq racines. Une infection apicale chronique de la dent affectée peut entraîner une sclérose osseuse et rendre l’os tubéreux plus sensible aux fractures (1, 8, 9, 17). En 1962, Burland (18) a signalé 30 cas de ce type, dans lesquels la force n’était pas un facteur et où les caractéristiques anatomiques de la dent et de l’antre étaient les principaux facteurs impliqués. Dans seulement trois cas, il y avait des preuves d’ankylose.

Une étude (19) a évalué quantitativement la densité des os alvéolaires et basaux du maxillaire et de la mandibule. Dans le maxillaire, la densité osseuse corticale buccale de l’os alvéolaire dans la région prémolaire s’est avérée être la plus élevée de toutes les mesures de l’os alvéolaire. La densité osseuse au niveau de la tubérosité maxillaire était la plus faible. En ce qui concerne l’os cortical palatal, la tubérosité présentait la densité osseuse la plus faible, et aucune différence statistiquement significative entre les autres zones n’a pu être observée. Dans l’os cortical basal maxillaire, la densité osseuse la plus élevée était évidente dans les zones canine et prémolaire, tandis que la zone de tubérosité présentait la densité la plus faible. Aucune différence statistiquement significative de densité de l’os spongieux alvéolaire entre les zones incisive, canine et prémolaire n’a pu être identifiée; cependant, la tubérosité maxillaire a montré une faible densité statistiquement significative. Pour l’os spongieux basal, la densité osseuse au niveau de la tubérosité maxillaire était inférieure à celle des autres sites. Ainsi, la densité au niveau de la tubérosité maxillaire était inférieure à celle de tous les autres sites. Cela peut améliorer la tubérosité de l’os pour luxer une dent, mais peut également entraîner une plus grande susceptibilité à la fracture sous des forces appliquées plus faibles.

En somme, les facteurs étiologiques énumérés dans la littérature qui sont responsables d’une tubérosité maxillaire fracturée lors de l’extraction molaire supérieure comprennent:

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Si l’un des éléments énumérés ci-dessus apparaît sur ces radiographies, il est recommandé que le professionnel dentaire utilise des méthodes d’imagerie qui permettent de visualiser des structures sans chevauchement, telles que la tomodensitométrie ou la CTCC, afin de pouvoir effectuer une meilleure étude préopératoire.

Il convient de souligner qu’une référence à un chirurgien buccal est nécessaire si de tels cas sont constatés par des dentistes généralistes qui n’ont pas d’expérience en chirurgie buccale mineure, ou dès qu’ils rencontrent des difficultés, étant donné qu’un spécialiste est probablement plus à l’aise et plus expérimenté dans le traitement du problème (13).

En découvrant qu’une tubérosité maxillaire s’est fracturée, le dentiste doit (i) arrêter l’intervention avant qu’une lacération accidentelle des tissus mous adjacents ne se produise et (ii) déterminer l’étendue de la fracture en palpant le fragment mobile (13).

Si la tubérosité fracturée est faible, avec seulement une ou deux dents, ou si la dent est infectée ou symptomatique au moment de la fracture, le fragment ne doit pas être laissé in situ. Dans ce cas, en raison de la difficulté à tenter de retenir l’os (17, 20), le seul recours disponible est de retirer la molaire avec la tubérosité attachée (Fig. 5) (8, 9). Certains auteurs pensent que les symptômes de la dent à extraire persisteront ou que le complexe fracturé ne se rétablira pas à cause d’une infection, qui s’installe généralement après une fracture de tubérosité (8, 9).

Lorsqu’un gros fragment osseux est présent (Fig. 6), quatre procédures peuvent être suivies, en fonction de l’expérience du praticien et de la situation clinique.

Tout d’abord, il est recommandé d’abandonner l’extraction et d’effectuer l’ablation chirurgicale de la dent au moyen d’un sectionnement radiculaire (20).

Deuxièmement, le dentiste peut essayer de détacher la tubérosité fracturée des racines. L’une des raisons fréquemment invoquées pour conserver la tubérosité fracturée est que son retrait rend difficile la reconstruction ultérieure de la prothèse, bien que cette découverte ait été remise en question dans certaines études (8). La préservation de l’os alvéolaire dans la zone de tubérosité maxillaire peut également fournir un meilleur soutien osseux pour une rééducation ultérieure par des implants dentaires.

Les tentatives de torsion ou d’enlèvement de la dent et les fragments fracturés déchireront la membrane muqueuse (22). Des déchirures sévères peuvent entraîner un affaissement des tissus et une grande communication oroantrale (CAO). Les vaisseaux palatins plus grands peuvent également se déchirer, entraînant une perte de sang importante. La dissection de la dent et de toute la tubérosité (22), dans le but de mieux comprendre l’étendue de la fracture et les chances de sauver le fragment, était autrefois une pratique courante. Cependant, en soulevant un gros volet, l’opérateur court également le risque de dépouiller la tubérosité maxillaire fracturée de son apport sanguin, surtout si l’os sous-jacent et le mucopérioste du palais sont également déchirés (13). Ngeow (13) suggère que la dent à extraire doit être saisie avec une paire de pinces molaires. De cette manière, le fragment de tubérosité fracturé est stabilisé, et un coupleur pointu et un élévateur périoste sont ensuite insérés dans la région cervicale distobuccale de la dent et utilisés pour séparer le segment osseux alvéolaire des racines de la dent. La justification de cette procédure est de maintenir l’os restant attaché au périoste afin qu’il soit perfusé en continu et que le risque de nécrose soit réduit. La technique évite également la nécessité de fermer l’OAC avec un lambeau mucopériostéen. L’os vascularisé est ensuite comprimé dans la zone de communication sinusale (13).

Troisièmement, à condition de maintenir une fixation périostée adéquate, le dentiste peut tenter de stabiliser la ou les parties mobiles de l’os à l’aide d’une technique de fixation rigide pendant 4 à 6 semaines, puis essayer de retirer chirurgicalement la dent (ou les dents) sans utiliser de pince (8, 17). Le traitement réussi des fractures alvéolaires repose sur une réduction appropriée, le repositionnement du segment fracturé et sa stabilisation satisfaisante. Des techniques de réduction fermées ou ouvertes peuvent être utilisées. Le segment peut être maintenu ensemble par une suture appropriée pour permettre l’union osseuse. L’état de la dent, sa pulpe dentaire et son emplacement en occlusion doivent également être gérés. La dent peut nécessiter un meulage occlusal pour éviter un contact prématuré avec la ou les dents opposées (23). Une attention particulière doit être portée à toute communication établie avec le sinus maxillaire (8). Après une guérison adéquate, l’attelle est retirée et la dent est sectionnée et livrée. Une tentative d’extraction au forceps serait des plus imprudentes à ce stade et provoquerait très probablement la réfraction de la tubérosité (8).

Cependant, si la dent est infectée ou symptomatique au moment de la fracture de la tubérosité, l’extraction doit être poursuivie en desserrant le brassard gingival et en enlevant le moins d’os possible tout en essayant d’éviter la séparation de la tubérosité du périoste. Si la tentative d’enlever l’os attaché échoue et que la dent infectée est enlevée avec la tubérosité attachée, les tissus doivent être fermés avec des sutures étanches, car une CAO clinique peut ne pas s’être produite correctement. Le chirurgien peut choisir de greffer la zone après 4 à 6 semaines de guérison et de traitement antibiotique postopératoire. Si la dent est symptomatique mais qu’il n’y a pas de signe franc de purulence ou d’infection, le chirurgien peut tenter d’utiliser l’os attaché comme greffe autogène (24).

Quatrièmement, lorsqu’un gros fragment est déjà détaché du maxillaire, le segment peut, dans certains cas, ne pas être correctement repositionné, car la stabilisation primaire peut ne pas avoir été obtenue (17). Il est généralement conseillé que si une décision est prise d’enlever la grande tubérosité fracturée, les attaches des tissus mous doivent être soigneusement retirées du fragment de tissu dur (9). Ce tissu mou est important pour la fermeture correcte de la région afin d’éviter une traction excessive des tissus mous adjacents.

Lorsque l’ablation d’un gros fragment osseux est impossible à éviter, certains conseils doivent être donnés aux patients. En plus des instructions habituelles de postextraction, les patients doivent également être informés qu’ils doivent éviter de se moucher pendant 2 semaines pour éviter le développement d’une fistule oroantrale (1, 9, 13). Comme les fractures de tubérosité impliquent le sinus maxillaire, des antibiotiques, des décongestionnants nasaux et des analgésiques anti‐inflammatoires doivent être prescrits pour aider à prévenir le développement d’une sinusite maxillaire. Il faut également conseiller au patient de ne pas se rincer la bouche de force (1). En outre, le patient doit être informé qu’un léger saignement de la narine du côté affecté pendant un ou 2 jours est un effet indésirable courant (1). Pendant une courte période postopératoire, le sinus maxillaire du côté affecté montrera une radiopacité accrue; cependant, à moins que des symptômes d’infection ne se développent, aucun traitement n’est requis (8). Il est conseillé de retirer les sutures après 2 semaines et de demander des radiographies de suivi du sinus affecté après 2 mois pour déterminer si la guérison s’est ou non produite de manière satisfaisante (1).

Certaines complications peuvent survenir avec l’élimination de la tubérosité maxillaire fracturée. L’ablation d’une tubérosité augmentera très probablement la difficulté des futurs raccords de prothèses dentaires (1, 13) et pourrait également rendre plus difficile une rééducation ultérieure avec des implants dentaires.

Une communication entre le sinus maxillaire et la cavité buccale peut également se produire. Le sinus maxillaire atteint sa plus grande taille au cours de la troisième décennie de la vie (25); par conséquent, l’incidence de la CAO en chirurgie buccale est généralement plus élevée après la troisième décennie de la vie. Ce type de communication peut également se produire après l’ablation de la tubérosité maxillaire fracturée si des mesures appropriées ne sont pas prises. Bien que des défauts plus petits de < de 5 mm de diamètre puissent se fermer spontanément, les communications plus importantes nécessitent généralement une fermeture chirurgicale appropriée (26). Des techniques particulièrement utiles pour la correction des défauts de la région tubéreuse ont été décrites dans la littérature antérieure (27, 28). Si la communication n’est pas diagnostiquée et gérée correctement, il existe un risque élevé de développer une fistule oroantrale permanente épithélialisée, et la sinusite maxillaire devient alors une complication répandue (26).

La surdité, la complication la plus effrayante, peut également survenir en raison d’une fracture de la tubérosité. Cattlin (7) a signalé qu’après une fracture de la tubérosité maxillaire, une surdité résultait de la perturbation de l’hamulus ptérygoïdien et du tenseur veli palatin, entraînant à son tour l’effondrement de l’ouverture de la trompe d’Eustache. Le patient a également subi des mouvements mandibulaires limités en permanence en raison de la perturbation des muscles et des ligaments ptérygoïdiens.