モルガーニヘルニアの腹腔鏡修復：三例のプレゼンテーションと文献
要約
はじめに。 モルガーニヘルニアは、先天性横隔膜ヘルニアのまれな形態である。 ケースプレゼンテーション。 腹腔鏡下手術によるＧＩ症状を伴うＭｏｒｇａｇｎｉヘルニアの三つの症例を報告した。 議論。 ヘルニア嚢は二つの症例で切除し，一つの症例でｉｎｓｉｔｕで放置した。 手術から30ヶ月後に症状に再発はなかった。
1. はじめに
先天性横隔膜ヘルニア（CDH）はまれな先天性欠損である。 いくつかの異なるタイプがあります; Ｂｏｃｈｄａｌｅｋヘルニア，Ｍｏｒｇａｇｎｉヘルニア，食道裂孔ヘルニアについて症例紹介とともに述べた。 Bochdalekヘルニアは、先天性横隔膜ヘルニアの最も一般的なタイプです。 前内側ヘルニアまたはMorgagniヘルニアは、すべての横隔膜ヘルニアのわずか1-3％を占め、最も一般的な品種です。 これは、横隔膜の後胸骨領域の欠損によって引き起こされ、胸膜膜の前部における融合の失敗および筋肉質化の過程における欠乏のために起こるとモルガーニヘルニアは先天性である。
モルガーニヘルニアは先天性である。
かし，これらのヘルニアは先天性横隔膜欠損によって獲得される可能性があることを示唆する以前の正常なｘ線写真を有する患者があった。
Morgagniヘルニアは、上腹部血管が通過する空間において、剣状骨の両側の第七肋骨のレベルで、右側でより一般的である。
患者の三分の一から半数以上が無症候性である。 これらの患者は、無関係な問題を調査するために胸部X線が行われたときに偶然に見つかることがあります。
症状が存在する場合、症状および徴候は通常、嚢の大きさおよびヘルニア嚢の内容物に関連する。 これらの場合に存在するほとんどの症状には、吐き気、嘔吐、再発性胸部感染症、および胸痛が含まれる。
間欠的な胃捻転、小腸閉塞、かん頓、ヘルニアの絞殺などの合併症が起こる可能性があります。 従って外科処置は複雑化を防ぐために無症候性の患者のCDHのすべてのケースで示されます。
腹腔鏡検査により修復されたモルガーニヘルニアの三つの症例を提示した。
2. ケースプレゼンテーション
2.1。 ケース1
一年前に漠然とした上腹部の痛みを持つ75歳の女性が私たちの病院に入院しました。 上腹部痛は大きな固形食で悪化した。 彼女はまた、吐き気、嘔吐、便秘に苦しんでいます。 入院一ヶ月前から症状が悪化した。 発汗，動悸，呼吸困難，食欲不振，体重減少，えん下障害，および嚥下障害は検出されなかった。 胸部Ｘ線（ＣＸＲ）で右肺の近くに腫りゅうが存在していた。
2.2. ケース2
80歳の女性は、入院の二週間前から咳、安静時の呼吸困難、および整形外科呼吸のチーフ準拠で私たちの病院に来ました。 また，重い食事の後に嘔吐，全身性の漠然とした腹痛，えん下障害，逆流，上腹部膨満，便秘，発汗を認めた。 Cxrおよびスパイラル胸腹部CTスキャンを含む臨床検査および画像診断は、モルガーニヘルニアと互換性があった（図1）。
2.3. ケース3
82歳の女性は、2週間前から食事を取った後に悪化した吐き気と嘔吐を主訴に当院に来ました。 上腹部痛，えん下障害，嚥下障害はなく，体重減少は認められなかった。 彼女はこの問題の前に鈍的外傷の歴史を持っていませんでした。 胸部X線を行い、横隔膜のドーム上の右hemithoraxに空気-流体レベルを有する円形の不透明度を示した（図2）。 生化学マーカーは正常であった。 胸部Ｃ Ｔスキャンを行い，結腸，大網，胃の一部が胸郭にヘルニア化していることを明らかにした。 診断が確認されると、患者は腹腔鏡手術のために準備された。
心電図、心エコー検査、心臓専門医相談、ルーチン検査、および肺機能検査を含む術前リスク評価の後、患者はMorgagniヘルニアの外科的修復のために準備された。患者は仰臥位に置かれた。
患者は仰臥位に置かれた。 全身麻酔後にＦｏｌｅｙカテーテルを挿入した。 炭酸二酸化物（CO2）と気腹はVeress針によって行われました。 １つの１ ０ｍｍのトロカールポートを臍の上方に挿入し、カメラ（３ ０°角視神経）を腹腔内に挿入した。 二つの追加のトロカール（5mm）は、腹部の右と左に配置され、一つの10mmトロカールは、それぞれ、左脇腹に配置されました。 その後、患者は逆Trendelenburgの位置にパットされました。 麻酔科医は、嚢の内容物の減少を容易にするために、陽圧を確保するために肺を手動で膨張させた。 術中、ヘルニア嚢コンテンツ（結腸、大網、および胃の一部）を引き出し、腹腔内に戻って減少させた（図3）。 最初の症例では靭帯を分割し、ヘルニア嚢をLigaSureによって切除した（図4）が、第三の患者の手術ではヘルニア嚢は除去されていなかった。 欠陥の大きさは、第一の患者では6×7cm、第二の患者では5×6cm、第三の患者では6×6cmであった。 両面メッシュ（15×20cm）は、すべてのケースで10mmポートを介して腹腔に挿入されました。 メッシュを欠損部の上に拡大し、螺旋鋲（Ｐｒｏｔａｃｋ（登録商標）、Ｃｏｖｉｄｉｅｎ、Ｍａｎｓｆｉｅｌｄ、Ｍ Ａ、ＵＳＡ）を用いて後部の横隔膜欠損部の前腹壁および縁に固定した（図５）。 直接可視化の下でトロカールを除去した後、10mmトロカール部位の筋膜切開は縫合糸を介して閉鎖された。 すべての患者は、最初の術後の日のためにSICUに入院し、手術後48-72時間以内に退院した。 すべての症例は救急車で退院し，通常の食事にパットした。 すべての患者のフォローアップの20-30ヶ月の間に肺縦隔、体液採取、または再発などの合併症はなかった。
3. Discussion
Morgagniヘルニアは、1769年にイタリアの解剖学者で病理学者であるGiovanni Battista Morgagniによって、頭部外傷で死亡した患者の死後検査を行っている間に最初に記載された。
また、CDHの病因は不明である;しかし、症例の2％は家族性であることが意図されており、患者の別の15％は染色体異常を関連させている。 それは女性および肥満の患者で共通です。 私たちの経験の三つの患者はすべて女性でした。
Morgagniヘルニアには通常嚢があります。 ほとんどすべてのＭｏｒｇａｇｎｉヘルニアの腹膜嚢はよく発達し，胸腔内にヘルニア化していることが報告されており，胸部にヘルニア化した最も一般的な部分は結腸，大網，胃，肝臓，または他の内臓である。これらの場合に最も存在する症状には、吐き気、嘔吐、再発性胸部感染症、および胸痛が含まれる。
呼吸困難および動悸のような心肺の徴候はまれで、GIの徴候よりより少なく頻繁に起こります。
私たちの症例は異なる症状を示しています。 ケース2とケース3は、それぞれ胸痛、咳、および呼吸困難を提示しながら、吐き気や嘔吐を提示したケース。
この状態の鑑別診断には、胸膜嚢胞、胸膜中皮腫、心膜脂肪パッド、縦隔脂肪腫、横隔膜の腫瘍または嚢胞、胸腺腫、および前胸壁腫瘍が含まれる。
診断は、バリウム検査、コンピュータ断層撮影（CT）、または磁気共鳴画像法（MRI）の形でのさらなる画像化に基づいています。 これらの種類のイメージングは、ヘルニア嚢の欠陥および内容物のサイズを定義することができる。
私たちのケースでは、診断を定義し、他の病状を除外するために、すべての患者に対してCTスキャンが行われました。
Morgagniヘルニアは、無症候性の症例であっても治療すべきである。 絞殺の証拠があることを除いて、手術は緊急ではありません。モルガーニヘルニアは、開腹術、開胸術、腹腔鏡検査、胸腔鏡検査を含む様々な外科的アプローチによって修復することができる。
モルガーニヘルニアは、開腹術、開胸術、腹腔鏡検査、および胸腔鏡検査を含む。
閉塞、投獄、絞殺、または穿孔を有する患者において、開いた経腹的アプローチ（上正中線またはパラメディアンまたは肋下切開による開腹術）が選択される。 両側は正中線の切り傷によって評価することができる。
経胸腔的アプローチは、ヘルニアの修復のための優れた見解を提供する。 ほとんどの外科医は、関連する罹患率および胸部管排液の必要性のために、開胸術によるMHの修復を支持しない。 胸腔鏡下アプローチは低侵襲治療であるが、反対側の評価は不可能である。
腹腔鏡下アプローチは、まずKusterらによって報告された。 1992年。 Laparoscopic修理は安全で、最小限に侵略的で、有効なプロシージャで、複雑でないMorgagniヘルニアの修理のための金本位そして最初のステップとして述べられました。 優秀な両側のある眺め、より少ないティッシュの損傷、postoperative analgesiaのためのより少ない条件、短い病院の滞在および正常な生活への急速なリターンはMorgagniのヘルニア
最近、mhの修復のための様々な腹腔鏡技術が記載されており、これには、体内縫合、ステープラー、またはメッシュによる欠損の一次閉鎖が含まれる。
しかし、腹腔鏡修復における重要な側面に関するいくつかの論争がある。 Morgagniヘルニアは通常嚢を持っています。 ほとんどすべてのＭｏｒｇａｇｎｉヘルニアの腹膜嚢はよく発達し，胸腔内にヘルニア化していたことが報告されている。 ＭＨにおけるヘルニア嚢の切除は依然として議論の余地のある問題である。 一部の著者はヘルニア嚢を切除することを推奨しているが、他の著者はヘルニア嚢をその場に残すことを好む。
嚢の切除には、以下の利点があります：（1）結腸または胃が嚢内に含まれている場合には、嚢のみが（その内容物ではなく）操作されるため、組織外傷の減少; （2）漿液性ライニング膜が除去されるので、症候性の流体収集のためのチャンスを減少させ、（3）嚢自体が再発ヘルニアのためのリードポイントとして機対照的に、嚢の除去は、大量の肺縦隔、心膜の損傷、および生命を脅かす縦隔構造をもたらす可能性があるため、懸念されている。
これとは対照的に、嚢の除去
私たちのケースでは、ケース1とケース2でヘルニア嚢を切除しました。 経過観察では手術中または術後に合併症はなかった。 我々はケース3でヘルニア嚢を削除しませんでしたが、20ヶ月後に体液採取や再発などの合併症は発生しませんでした。
4. 結論として、
Morgagniヘルニアは、持続性GI症状の鑑別診断でなければならない。 我々の経験と文献のレビューは、Morgagniヘルニアの腹腔鏡下修復が安全なアプローチであることを示している。 ヘルニア嚢は切除されるか、またはその場で残すことができます。
競合する利益
著者は、競合する利益を持っていないことを宣言します。