af Nancy Burkhart, RDH, EdD

præsentation: Mr. Sheraton, en 49-årig mand, er patienten. Under den rutinemæssige vedligeholdelsesaftale bemærker du et stort område på patientens tunge, der vedrører dig. Mr. Sheraton fortæller dig, at han også har bemærket området, når han børster tungen, men tilføjer, at det ikke forårsager ham meget ubehag. Lejlighedsvis bemærker han en let brændende fornemmelse, når han spiser sin yndlings krydret salsa.

noter og resultater: Tungen ser ud til at have en hvid belægning, der er tykkere i nogle områder end andre og er let sprækket. Du bemærker også, at de filiforme papiller ser ud i den centrale del. Derudover bemærker du, at vævet i den centrale del af tungen også har et glat, lyserødt udseende, hvor de mørkere lyserøde områder danner en oval form (figur 1).

Figur 1: (til venstre) klinisk dias af median rhomboid glossitis (høflighed af Dr. Doron Aframian, Professor, det hebraiske universitet, Jerusalem, Israel). Figur 2A: (center) klinisk lysbillede af median rhomboid glossitis (med tilladelse fra Dr. Terry Rees, Professor, Baylor College of Dentistry); figur 2b: klinisk lysbillede af median rhomboid glossitis (med tilladelse fra Dr. Terry Rees, Professor, Baylor College of Dentistry)

kliniske indtryk: da du ikke har været i stand til at stødt på dette før, sorterer du gennem mange muligheder, og du spørger patienten om nylige sygdomme, ændringer i brugen af tandprodukter, fødevarer og livsstilsfaktorer. Da du lige har deltaget i et kursus om oral kræft og oral patologi, har du oral kræft som din primære differentielle diagnose (dette er ikke en dårlig tanke, før det er bevist andet!). Men efter sortering gennem mulighederne begynder nogle andre områder af patologi at overflade.

diagnose: Median rhomboid glossitis

figur 2 viser en median rhomboid glossitis i den midterste del af tungen, der danner rhomboidformede læsioner.

etiologi og patogenese: Median rhomboid glossitis (MRG), også kaldet central papillær atrofi, blev engang anset for at være en udviklingsfejl, der opstod under embryogenese, forårsaget af svigt i tuberculum impar, der skulle dækkes fuldstændigt af tungens laterale processer. MRG findes foran de omgåede papiller. Da MRG ikke findes hos børn (Baughman, 1971) (Ugar-Cankal et al. 2005), er en udviklingsmæssig etiologi stort set diskonteret; der er dog ikke konstateret en direkte årsag.

papillær atrofi er karakteristisk i MRG. Det rhombusformede, godt afgrænsede og centrale denuderede område af tungen udviser et rødt til mørkt lyserødt udseende. Undersøgelser og rapporter tyder på, at infektion med C. albicans kan være årsagsfaktoren. Vright (1978) i en gennemgang af litteraturen, der går tilbage til 1907, rapporterede om sammenhængen mellem MRG og candida i 28 tilfælde undersøgt for svampehyfer, hvilket således forbinder candida med MRG. Lignende læsioner findes i den hårde gane i forhold til MRG, og læsionen er blevet kaldt en “kysse læsion”(Allen, 1992) (brun & Krakou, 1996).

MRG beskrives også som en form for hyperplastisk candidiasis, og udtrykket median rhomboid glossitis anvendes, når disse læsioner findes på den centrale del af tungen (figur 2a). MRG candidiasis kan forårsage, at den centrale del af dorsum af tungen mister filiform papiller.

MRG kan varieres og er undertiden ikke klart diagnostisk for klinikeren. Hyperplastisk candidiasis kan også være til stede i andre områder af munden, såsom kommissioner og den hårde og bløde gane. Foreninger med actinomyces er også blevet foreslået (Nuak & efter, 2005).

kronisk candida-infektion kan producere en hyperplastisk type vævsrespons. Hvid og Singh (1996) foreslog, at – af candida ‘ s natur og dets behov for et varmt, beskyttet miljø – tungen giver et sted, der fremmer candida-overvækst med de lingale papiller, der måske beskytter organismerne. I dette afskærmede miljø er organismerne beskyttet mod den normale rensning og antibakterielle virkning af spyt, hvilket gør det muligt for candida at blomstre.

en anden interessant teori involverer tungens position i forhold til ganen ved at tale, sluge og det tryk, der påføres under normal tungebevægelse. Forholdet mellem tungen og ganen er unikt i hvert individ, og den tid, de to væv er i kontakt, afhænger af strukturen, form, tungebevægelser, og tungens kraft. Kessler (1996) foreslog, at måske nogle patienter med MRG udøver for stort pres i produktionen af visse lyde som “g”, “k” og “j.”Dette pres kan igen forklare den nodularitet, der undertiden findes i forhold til MRG (figur 2b).

oral candidiasis kan også udvise andre tegn og symptomer. Læsioner ved læbekommissærerne udviser et crusted, ulcerativt udseende, og udtrykkene kantet cheilitis eller Perl pristche anvendes. Candida trives også under fuld og delvis tandproteser (tandprotesesår), da protesens beskyttende miljø gør det muligt for candida at blive etableret.

da candidale infektioner er opportunistiske, bør tilstedeværelsen af læsioner såsom MRG eller hyperplastisk candidiasis øge mistanken om, at den berørte patient kan have et kompromitteret immunsystem. Faktisk er der nogle tegn på, at både kronisk hyperplastisk candidiasis og MRG ses hyppigere hos patienter med HIV-infektion (Kolokotronis et al., 1994).

overførselsmetode: MRG overføres ikke fra et individ til et andet; candida kan dog overføres fra en person til en anden, når det uinficerede individ er modtageligt eller er i en lav modstandstilstand.

figur 4: histologi af median rhomboid glossitis, der skildrer candida (med tilladelse fra Dr. John Vright, professor i patologi, Baylor College of Dentistry, Dallas)

ca.halvdelen af den generelle befolkning bærer candida i mundhulen som en normal bestanddel af den mikrobielle flora. Organismerne bliver proliferative, når lokal eller systemisk værtsresistens reduceres.

figur 3: histologi af median rhomboid glossitis (med tilladelse fra Dr. John Vright, professor i patologi, Baylor College of Dentistry, Dallas)

periorale og intraorale egenskaber: MRG har erhvervet sit navn på grund af de forskellige træk forbundet med læsionen. Det findes i den centrale del af tungens bageste dorsum, udviser Klassisk en rhomboid-type form og demonstrerer mikroskopisk en inflammatorisk proces med indlejret candidal hyfer. Det kliniske udseende er undertiden varieret på grund af mængden og typen af candida i området såvel som måske andre faktorer. Læsionerne kan hæves, sprækkes eller lobuleres og lejlighedsvis udvise en mørkere farve.

kendetegn: MRG findes på den bageste og centrale del af tungens dorsum og har en rhomboid eller diamantform. Læsionen kan have et fladt, mørkere lyserødt, afvist udseende. Nogle gange, på grund af det faktum, at nogle individer kan have en diffus, hvid belægning på tungen, kan udseendet af MRG have et varieret udseende.

væsentlige mikroskopiske træk: det kliniske udseende er vigtigt i MRG-diagnosen, og jo mere information klinikeren kan give til den orale patolog, jo mere sikker vil der blive stillet en nøjagtig diagnose. Patologen vil basere diagnosen på de pæreagtige, aflange epithelial rete-kamme, der producerer et psoriasis-lignende mønster, tab af de lingale papiller, parakeratose i epitelet og betændelse (figur 3). Den vigtigste diagnostiske ledetråd er tilstedeværelsen af candidal hyfer i det overfladiske epitel (figur 4). At give et fotografi af læsionens kliniske udseende er et andet værktøj til at hjælpe patologen med en nøjagtig diagnose.

differentialdiagnose: Candida infektion, kemiske forbrændinger, syfilis patches afhængigt af det kliniske udseende, geografisk tunge, ernæringsmæssige mangler, lichen planus og traumatiske ulcerationer ville være overvejelser. Ved enhver uforklarlig læsion overvejes oral kræft altid, selvom midten af tungen ikke er et almindeligt område for malignitet.

behandling: patienten behandles med et antifungalt regime, herunder udskiftning af tandbørsten og enhver anden oral enhed, der kan forårsage reinfektion af organismen. En omhyggelig evaluering af individets systemiske sundhed er nødvendig med en mulig henvisning til en læge.det er en af de mest almindelige metoder til behandling af denne sygdom. Da candidal hyphae er indlejret i vævet, mener nogle myndigheder, at brugen af systemiske antifungale midler er den mest effektive behandling. Antifungalerne hjælper med at mindske candida, men udseendet af MRG kan eller måske ikke mindskes klinisk.

hvis patienten er protesebærer, som ved behandling af enhver type candida, skal apparaterne, proteserne eller andre orale apparater behandles med svampedræbende midler.

Digital fotografering bruges i de fleste kontorer i dag, og dette er en fantastisk mulighed for at dokumentere læsioner for at bemærke fremtidige ændringer og hjælpe med en diagnose. Subtile ændringer opdages lettere med digital fotografering, og billeder bruges til at sammenligne væksten af læsioner, fald i størrelse af læsioner og farveændringer. Med enhver usædvanlig type enhed eller læsion forekommer ændringer undertiden, og eventuelle usædvanlige fund skal evalueres på ny. RDH

Nancy Burkhart, RDH, EdD, er adjungeret lektor ved Institut for periodonti ved Baylor College of Dentistry, en& M Health Science Center i Dallas. Nancy er også medvært for International Oral Lichen Planus Support Group gennem Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). hun kan kontaktes på [email protected].

Allen CM. Diagnosticering og behandling af oral candidiasis. J Am Dent Assoc 1992; 23: 77-82.
Baughman RA . Median rhomboid glossitis: en udviklingsanomali? Mundtlig Surg 1971; 31:, 56-65.
brun RS, Krak AM. Median rhomboid glossitis og en” kysse ” læsion af ganen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996: Nov; 82 (5): 472-3.
Kessler HP . Brev til redaktøren-Median rhomboid glossitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Edod. 1996 okt; 82 (4): 360.
Kolokotronis A, Kioses V, Antoniades D, Mandraveli K, Doutsos I, Papanayotou P. Median rhomboid glossitis. En oral manifestation hos patienter inficeret med HIV. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 78:36-40.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan R. Oral Pathology: Clinical Pathological Correlations. Saunders, St. Louis, 2003.
Terai J, Shimahara M. Atrophic tongue associated with candida. J Oral Pathol Med. 2005 Aug; 34(7): 97-400.
Ugar-cankal D, Denizci S, Hocaoglu T. Udbredelse af tunge læsioner blandt tyrkiske skolebørn. Saudi Med J. 2005 Dec; 26 (12): 1962-7. Hvidmand SB, Singh BB. Brev til redaktøren:årsag til median rhomboid glossitis. Oral surg Oral med Oral Pathol Oral Edod. 1996 April;81 (4): 379-80.BA. Median rhomboid glossitis: ikke en misvisende betegnelse. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 46:6: 1978:806-14.