Cuando la gota grave con tofos persiste a pesar del tratamiento con alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, el medicamento hipouricémico de elección es probenecid, un agente uricosúrico, en ausencia de una mejor alternativa. La pegloticasa es una uricasa recombinante pegilada. Esta enzima cataboliza el ácido úrico en alantoína, una sustancia soluble en agua que se excreta por los riñones. Se ha concedido la autorización de comercialización de pegloticasa en la UE a pacientes que continúan teniendo crisis graves de gota a pesar del tratamiento con un inhibidor de la xantina oxidasa, como el alopurinol. La pegloticasa no se ha comparado con probenecid ni se ha evaluado en pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento. Se han realizado dos ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo. Duraron solo 6 meses e involucraron a 212 pacientes en los que el alopurino/terapia había fracasado, generalmente debido a efectos adversos graves. La pegloticasa redujo los niveles de ácido úrico, pero aumentó la frecuencia de brotes de gota al principio del tratamiento. En el mejor de los casos, solo tuvo un efecto sintomático menor en el dolor y la discapacidad. Se desconocen sus efectos a largo plazo. Alrededor del 10% de los pacientes tuvieron un efecto adverso grave atribuido a la pegloticasa, incluyendo reacciones durante la perfusión, reacciones anafilácticas e infecciones cutáneas. La trombocitopenia y los efectos adversos cardíacos graves son otros efectos adversos probables. Aproximadamente el 90% de los pacientes tratados con pegloticasa desarrollaron anticuerpos anti-pegloticasa. Dada la limitada eficacia sintomática a corto plazo y la ausencia de una evaluación comparativa a largo plazo, los pacientes no deben exponerse a los efectos adversos potencialmente graves de la pegloticasa. Probenecid es una mejor opción cuando el alopurinol es ineficaz o mal tolerado. En la actualidad, los pacientes sin opciones terapéuticas restantes simplemente deben continuar recibiendo tratamiento sintomático de los ataques de gota.