Introducción

El comportamiento de Autolesión no suicida (NSSI) es un problema clínico y de salud pública en crecimiento. La NSSI se define como la destrucción directa y deliberada del propio tejido corporal en ausencia de intención letal y por razones no sancionadas socialmente (Favazza, 1996; Nock, 2010). Las formas comunes de NSSI incluyen comportamientos como cortarse, quemarse, rascarse y golpearse a sí mismo (Briere y Gil, 1998; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Whitlock et al., 2006; Klonsky y Muehlenkamp, 2007) y la mayoría de las autolesionadas reportan el uso de métodos múltiples (Favazza y Conterio, 1988; Favazza, 1992). Las evidencias enfocadas en las intenciones psicológicas subyacentes a la NSSI demostraron que el comportamiento sirve a una variedad de funciones, tanto interpersonales como intrapersonales, que no son mutuamente excluyentes (Suyemoto, 1998; Nock y Prinstein, 2004; Klonsky, 2007). La investigación inicial sobre el comportamiento autolesivo se centró en estudios en entornos clínicos (Pattison y Kahan, 1983), principalmente con sujetos femeninos (Favazza y Conterio, 1989; Favazza et al., 1989; Herpertz, 1995; Suyemoto y MacDonald, 1995).

Los estudios epidemiológicos han perdurado debido a la definición excesivamente inclusiva de comportamiento, con y sin intención suicida, así como a la escasez de medidas de evaluación consistentes. Las estimaciones anteriores oscilaban entre el 40 y el 82% entre los adolescentes internados en centros psiquiátricos (Darche, 1990; DiClemente et al., 1991) y afirmó que aproximadamente el 4% de la población general tiene antecedentes de NSSI (Briere y Gil, 1998). Los investigadores más recientes notaron que el comportamiento autolesivo es más prevalente incluso entre adolescentes y adultos jóvenes. El primer intento de describir este comportamiento se puede ver en el libro «El hombre contra sí mismo» de Menninger (1938), en el que el autor definió el comportamiento autolesivo como una especie de «suicidio parcial».»Ha habido una ausencia de terminología generalmente acordada y, a lo largo de los años, han aparecido en la literatura varios términos diferentes para definir comportamientos autolesivos: síndrome de autolesión delicada (Pao, 1969), autolesión deliberada (Pattison y Kahan, 1983), autolesión (Tantam y Whittaker, 1992), automutilación moderada (Favazza y Rosenthal, 1993), automutilación (Ross y Heath, 2002); algunas de las cuales incluyen comportamientos suicidas, asunción de riesgos y una forma indirecta de autolesión (Favazza, 1996). La falta de consenso con respecto a la terminología y la definición ha hecho que la comprensión de tales comportamientos sea muy difícil. La autolesión es un fenómeno común pero, hasta ahora, poco comprendido (Klonsky y Muehlenkamp, 2007).

La autolesión también se ha relacionado durante mucho tiempo con otros trastornos, incluido el trastorno de estrés postraumático (Briere y Gil, 1998; Bolognini et al., 2003), trastornos depresivos (Darche, 1990), trastorno obsesivo-compulsivo (Bolognini et al., 2003), trastorno de ansiedad (Darche, 1990; Simeon y Favazza, 2001), trastorno límite de la personalidad (TLP) (Klonsky et al., 2003; Nock et al., 2006), y el trastorno alimentario (Iannaccone et al., 2013). Muchos investigadores y médicos han argumentado a favor de la adopción de un trastorno de NSSI: algunos de los primeros intentos de definir tal síndrome fueron realizados por Graff y Mallin (1967); Pao (1969), y Rosenthal et al. (1972). Los primeros intentos fallaron (Favazza y Rosenthal, 1990) debido a la inclusión de los intentos de suicidio en las definiciones. Kahan y Pattison (1984) diferenciaron las conductas autolesionadas del suicidio y propusieron un trastorno diagnóstico separado: el síndrome de autolesión deliberada (DSH). Más tarde, Favazza y Rosenthal (1990) sugirieron que el comportamiento autolesivo habitual y repetitivo podría considerarse un trastorno del control de los impulsos: el síndrome de automutilación repetitiva. Muehlenkamp (2005) también propuso que el NSSI repetitivo debería considerarse un trastorno diagnóstico separado. Más recientemente, Wilkinson y Goodyer (2011) propusieron que dar a la NSSI su propia categoría de diagnóstico mejoraría la comunicación y aumentaría la investigación sobre la etiología, su tratamiento y el resultado. Ha habido muchos argumentos sobre la NSSI, pero dada la alta prevalencia de comportamientos autolesivos entre muestras clínicas y comunitarias de adolescentes (Muehlenkamp et al., 2012; Swannell et al., 2014), y el deterioro clínico y funcional asociado, el grupo de trabajo de Trastornos de la Infancia y del Estado de Ánimo del DSM-5 propuso la inclusión de NSSI como un trastorno diagnóstico separado (Shaffer y Jacobson, 2009). A pesar de que sus criterios fueron sometidos a varias revisiones, debido a la falta de investigación sobre el conjunto completo de criterios propuestos, el tamaño de muestra inadecuado y los resultados de fiabilidad entre evaluadores inaceptablemente bajos en los ensayos de campo del DSM-5 (Regier et al., 2013), el trastorno de NSSI (NSID) solo se incluyó como una afección que requiere estudio adicional, en la sección 3 del DSM-5, y representa un importante paso adelante en el reconocimiento de NSSI como un trastorno por derecho propio (Selby et al., 2015) y en la promoción de nuevas investigaciones. Dados los contrastes y los datos contradictorios presentes en la literatura sobre NSSI, el objetivo del presente estudio es sistematizar este amplio campo de investigación, centrándose en (1) los criterios diagnósticos propuestos para el DSM-5, (2) la epidemiología, (3) la comorbilidad, (4) la etiología y (5) las funciones.

Materiales y Métodos

Fuente de Datos y Estrategia de Búsqueda

El presente estudio siguió los Ítems de Reporte Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA, Liberati et al., 2009). Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed y PsycARTICLES para los estudios elegibles publicados en inglés entre 1998 y 2016. Se emplearon las siguientes combinaciones de términos de búsqueda: 1. autolesión O, autolesión O, autolesión no suicida O, NSSI, 2. epidemiología, 3. comorbilidad, 4. género, 5. Funciones, 6. DSM. Además, también se examinaron las referencias de los artículos identificados en la búsqueda.

Selección del estudio

La figura 1 muestra la selección de los estudios incluidos. En total, la búsqueda inicial en la base de datos arrojó 12340 resúmenes, de los cuales se eliminaron 6356 duplicados. Los artículos fueron examinados primero por título y resumen por dos revisores independientes. De los estudios restantes, el texto completo fue obtenido e inspeccionado de forma independiente por los mismos dos autores para asegurar que se cumplían los criterios de inclusión/exclusión.

Criterios de Inclusión/Exclusión

Para ser incluidos en esta revisión, los estudios tenían que: (a) publicarse entre 1998 y 2016, (b) comunicar datos empíricos, (c) proporcionar una definición de autolesión y de su método de evaluación, (d) no centrarse en el tratamiento de la NSSI, (e) publicarse en inglés. No había restricciones para los participantes.

Los motivos de exclusión fueron: a) las muestras no podían clasificarse como universales, b) los estudios se basaban en los mismos resultados ya encontrados en otra publicación, c) el texto completo no estaba disponible.

Resultados

Identificamos 53 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. La tabla 1 proporciona un resumen de los datos obtenidos de cada estudio.

Criterios de diagnóstico

Una investigación reciente sobre el trastorno de NSSI (Asociación Psiquiátrica Americana, 2013) encontró que un alto porcentaje de quienes se autolesionaron cumplían los criterios propuestos por el DSM-5 (Glenn y Klonsky, 2013; Washburn et al., 2015). En una muestra comunitaria de 3.097 adolescentes suecos, Zetterqvist et al. (2013) encontraron que el 6,7% cumplía los criterios, mientras que en una muestra de adolescentes impacientes la prevalencia fue del 50% (Glenn y Klonsky, 2013). Se han recogido datos empíricos sobre un posible trastorno de NSSI entre muestras clínicas y comunitarias de adolescentes y adultos, utilizando diferentes versiones de los criterios propuestos (Shaffer y Jacobson, 2009; American Psychiatric Association, 2012, 2013). En una combinación de muestras de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios intensivos, el 85,5% cumplió el criterio A (Washburn et al., 2015). Doscientos cinco adolescentes informaron formas frecuentes y múltiples de NSSI (Zetterqvist et al., 2013). Para el criterio B, se encontró una alta aprobación en la muestra clínica de adolescentes y adultos (In-Albon et al., 2013; Zetterqvist et al., 2013; Washburn et al., 2015), así como en muestras adultas generales (Andover, 2014; Gratz et al., 2015). Casi todos los adolescentes (99,5%) que cumplieron los criterios para el trastorno de NSSI informaron que el NSSI se activaba para aliviar las dificultades intrapersonales e interpersonales (Zetterqvist et al., 2013), de la misma manera, la mayoría de los pacientes se involucraron en NSSI con la expectativa de aliviar un sentimiento negativo o un estado cognitivo (82,0%) o resolver un problema interpersonal (57,1%) (Washburn et al., 2015). Las funciones automáticas se notifican con mucha más frecuencia que las funciones sociales, en adolescentes y adultos (Zetterqvist et al., 2013; Andover, 2014). En Washburn et al. (2015), también fue raro cumplir con el Criterio B sin cumplir también con el Criterio C: C1 (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 2013) fue el síntoma más comúnmente respaldado, pero los pacientes también informaron una alta aprobación (62,4%) para los tres síntomas.

Los médicos clínicos y los investigadores expertos de NSSI describieron experimentar sentimientos negativos o a través de ellos antes del comportamiento de NSSI como un síntoma prototípico, seguido de preocupación e impulso de comprometerse con menos acuerdo (Lengel y Mullins-Sweatt, 2013). El criterio D-acto conductual para fines no sancionados socialmente – tuvo un acuerdo del 88% como característica relevante para el trastorno (Lengel y Mullins-Sweatt, 2013). La presencia de sufrimiento o deterioro clínicamente significativo (Criterio E) se considera difícil de evaluar, el comportamiento de NSSI conduciría a alivio en lugar de deterioro. El grupo NSID informó más sufrimiento y deterioro en el funcionamiento que el grupo que no es NSID (Zetterqvist et al., 2013; Andover, 2014; Gratz et al., 2015). Varios estudios han evaluado el Criterio F utilizando métodos indirectos (por ejemplo, In-Albon et al., 2013; Andover, 2014).

Epidemiología

Las tasas de prevalencia de NSSI en adolescentes caen entre el 7,5 y el 46,5%, aumentando al 38,9% entre los estudiantes universitarios y al 4-23% entre los adultos (Briere y Gil, 1998; Gratz et al., 2002; Whitlock et al., 2006; Lloyd-Richardson et al., 2007; Hilt et al., 2008a; Plener et al., 2009; Cerutti et al., 2012; Andover, 2014). Aunque el comportamiento autolesivo es un fenómeno generalizado, los datos varían considerablemente de una muestra a otra. El inicio de la NSSI en la edad ocurre con mayor frecuencia en la adolescencia temprana, entre los 12 y los 14 años(Nock et al., 2006; Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007; Cerutti et al., 2011), pero los hallazgos también han informado el comportamiento de NSSI en niños menores de 12 años (Barrocas et al., 2012). El método más común fue el auto-corte (más del 70%) seguido de golpes en la cabeza, rasguños, golpes y quemaduras (Briere y Gil, 1998; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Gratz, 2006; Whitlock et al., 2006). Sin embargo, la mayoría de las personas que participan en NSSI emplean más de un método (por ejemplo, Whitlock et al., 2011) actuando sobre los brazos, las piernas, las muñecas y el estómago (Whitlock et al., 2006; Lloyd-Richardson et al., 2007; Klonsky, 2011; Sornberger et al., 2012). Los resultados de algunos estudios sugirieron que las mujeres mostraron más comportamientos de NSSI que los hombres, tanto en muestras clínicas como no clínicas (Ross y Heath, 2002; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Whitlock et al., 2006, 2011; Claes et al., 2007; Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007; Yates et al., 2008; Plener et al., 2009; Sornberger et al., 2012; Muehlenkamp et al., 2013). Un metaanálisis realizado por Bresin y Schoenleber (2015) demostró que las mujeres son ligeramente más propensas que los hombres a participar en NSSI.

Las diferencias también se refieren al tipo de método elegido: el auto-corte es más común entre las mujeres, que eran más propensas que los hombres a participar en métodos de NSSI que generalmente involucran sangre (Sornberger et al., 2012), mientras que golpear, quemar y golpear son más comunes entre los hombres (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Claes et al., 2007). Por otro lado, se han reportado tasas iguales de NSSI entre los géneros en muestras de adolescentes, estudiantes universitarios y adultos (Briere y Gil, 1998; Nock et al., 2006; Lloyd-Richardson et al., 2007; Hilt et al., 2008a; Cerutti et al., 2011, 2012; Kirchner et al., 2011; Kaess et al., 2013), así como muestras clínicas de adultos (Briere y Gil, 1998). Aunque no se observaron diferencias de raza en la tasa de NSSI entre adolescentes y muestras universitarias (Gratz et al., 2002; Hilt et al., 2008a), los datos sobre los grupos étnicos o minoritarios son escasos. Dentro de una muestra étnicamente diversa, los estudiantes universitarios multirraciales reportaron tasas de prevalencia altas (20.8%), seguidos por caucásicos (16.8) e hispanos (17%) (Kuentzel et al., 2012). Sin embargo, la investigación en sujetos no caucásicos se limitó a pocos países. Entre los estudiantes chinos, las tasas de prevalencia de NSSI oscilaron entre el 24,9 y el 29,2% (Wan et al., 2015; Tang et al., 2016), así como Zoroglu et al. (2003) informaron de que el 21,4% de los adolescentes turcos participan en NSSI.

NSSI y otros trastornos

De acuerdo con la literatura de investigación, la NSSI a menudo se asocia con varios desenlaces inadaptados. En particular, existe una asociación entre el NSSI y el diagnóstico de TLP (Briere y Gil, 1998; Nock et al., 2006; Glenn y Klonsky, 2013; Gratz et al., 2015). Aunque figura como un criterio diagnóstico para el TLP (DSM-5, Asociación Psiquiátrica Americana, 2013), el NSSI también puede ocurrir en personas que no reciben el diagnóstico de TLP, y no todas las personas que reciben el diagnóstico de TLP se autolesionan (por ejemplo, In-Albon et al., 2013). Las diferencias entre el grupo NSSI y el grupo BPD sugerirían definir la NSSI como síndrome por derecho propio (Selby et al., 2012; Turner et al., 2015). A pesar de que el NSSI y el comportamiento suicida son distintos, se encontraron intentos de suicidio e ideación suicida en muestras clínicas y no clínicas de adolescentes (Nock et al., 2006; Plener et al., 2009).Al explorar la asociación entre el NSSI y los diagnósticos psiquiátricos, varios investigadores han reportado comportamientos autolesivos en una amplia gama de otros trastornos, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno disociativo, el trastorno de conducta, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de ansiedad y estado de ánimo, el trastorno por consumo de sustancias, la bulimia y el trastorno de identidad disociativo (Briere y Gil, 1998; Nock et al., 2006; Claes et al., 2007; Selby et al., 2012; Glenn y Klonsky, 2013; In-Albon et al., 2013; Gratz et al., 2015; Jenkins et al., 2015; Turner et al., 2015). Además, en un estudio sobre el comportamiento de la DSH entre adultos jóvenes italianos, individuos con antecedentes de DSH, en comparación con individuos sin antecedentes de DSH, informaron niveles más altos de disociaciones y despersonalización (Cerutti et al., 2012). Además, a menudo aparece una relación entre el NSSI y los trastornos de la alimentación (Claes et al., 2001; Iannaccone et al., 2013; Eichen et al., 2016), aunque no todos los investigadores confirman tal asociación (Selby et al., 2012). Cerutti et al. (2012) encontraron que los adultos con antecedentes de NSSI informaron actitudes negativas hacia el cuerpo y niveles más bajos de protección corporal. Tanto en muestras clínicas como no clínicas, quienes se autolesionaron tuvieron más probabilidades de reportar sintomatología depresiva y ansiedad (Ross y Heath, 2002; Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007; Giletta et al., 2012; Selby et al., 2012). Además, los resultados proporcionaron tasas significativamente más altas de internalización (Nock et al., 2006; Glenn y Klonsky, 2013; In-Albon et al., 2013) y trastornos externalizantes (Nock et al., 2006). Los adolescentes que participan en NSSI tenían más probabilidades de presentar varios comportamientos de riesgo para la salud, como abuso de sustancias, comportamientos sexuales de riesgo y hábitos alimenticios inadaptados (Hilt et al., 2008a; Giletta et al., 2012). En un estudio que evaluó el posible trastorno de NSSI(Gratz et al., 2015) los participantes que cumplieron con los criterios propuestos para el NSID (DSM-5, Asociación Psiquiátrica Americana, 2013) se diferenciaron del grupo de NSSI y notificaron significativamente más síntomas de depresión, ansiedad y estrés, y trastorno de displasia broncopulmonar.

Etiología

Los factores etiológicos potenciales de la NSSI se pueden dividir en dos categorías principales: individuales (por ejemplo, desregulación emocional, trastornos psiquiátricos) y ambientales (por ejemplo, malos tratos infantiles, trastornos del apego). La mayoría de las investigaciones centradas en experiencias traumáticas en la primera infancia encontraron que los malos tratos infantiles emergieron como un predictor de NSSI en adolescentes y estudiantes universitarios (Paivio y McCulloch, 2004; Gratz, 2006; Arens et al., 2012; Auerbach et al., 2014; Wan et al., 2015). La exploración de los colaboradores ambientales reveló que el abuso sexual infantil presentaría un fuerte vínculo con el desarrollo de NSSI (Briere y Gil, 1998; Gratz et al., 2002; Gratz, 2006; Gratz y Chapman, 2007; Yates et al., 2008; Auerbach et al., 2014). Sin embargo, otros investigadores no han encontrado una fuerte asociación con el abuso sexual (Zoroglu et al., 2003; Whitlock et al., 2006; Goldstein et al., 2009). En su estudio entre estudiantes universitarias, Gratz (2006) encontró que tanto los factores ambientales como los individuales estaban fuertemente asociados con la NSSI, así como su interacción. Gratz et al. (2002) enfatizaron el papel de la relación parental en la etiología de los comportamientos autolesivos: el apego paterno inseguro y la negligencia emocional materna y paterna fueron predictores significativos de NSSI dentro de las mujeres, mientras que el NSSI en los hombres se predijo principalmente por la separación de la infancia (generalmente del padre). Además, el rechazo materno apareció como el único predictor significativo entre la muestra de pacientes hospitalizados psiquiátricos (Kaess et al., 2013).

Los estudios más recientes han investigado el papel de los eventos de la vida plena por estrés en la etiología del NSSI (Cerutti et al., 2011; Tang et al., 2016). Entre los adolescentes chinos, Tang et al. (2016) encontraron que las experiencias de vida adversas se asociaron con NSSI moderada y grave y un menor riesgo de involucrar a NSSI en aquellos que tenían una buena regulación emocional. Al examinar factores individuales, los resultados informaron que la frecuencia de NSSI se predijo fuertemente por la desregulación emocional y la intensidad/reactividad del efecto dentro de los hombres (Gratz y Chapman, 2007), y por la inexpresividad emocional dentro de las mujeres (Gratz, 2006). La baja expresividad emocional tendría un papel en el compromiso en NSSI (Jacobson et al., 2015). Los resultados de un análisis de regresión mostraron que las dificultades para identificar y expresar adecuadamente la experiencia emocional (es decir, la alexitimia) mediaban la relación entre el trauma infantil (excepto el abuso sexual) y la NSSI (Paivio y McCulloch, 2004).

Funciones

Engage in NSSI may sirve varias funciones que no son mutuamente excluyentes (Nock y Prinstein, 2004; Klonsky, 2011). La función más común parece ser la regulación del efecto (Nock y Prinstein, 2004; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Claes et al., 2007; Muehlenkamp et al., 2013). De hecho, las emociones negativas, como la ira, la ansiedad, la depresión y la soledad, tienden a ocurrir antes del comportamiento de NSSI, mientras que un aumento en las emociones positivas y una disminución en las emociones negativas también seguirían (por ejemplo, Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Claes et al., 2007). Además, Giletta et al. (2012) encontraron que los NSSI atractivos estaban fuertemente asociados con sentimientos depresivos entre muestras italianas, estadounidenses y holandesas. La NSSI puede representar una estrategia para la regulación de los efectos (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005). Nock y Prinstein (2004) propusieron un modelo funcional de NSSI, conocido como el Modelo de Cuatro Factores (FFM). FFM se basa en la teoría del comportamiento, que se centra en el antecedente y las influencias consecuentes que producen y mantienen el comportamiento.

La misión delinea dos dimensiones dicotómicas de los procesos funcionales: contingencias interpersonales / sociales vs. intrapersonales / automáticas, y refuerzo positivo vs. negativo. Los cuatro procesos propuestos por el modelo incluyen: refuerzo negativo automático cuando NSSI sirve para reducir estados internos aversivos, refuerzo positivo automático, cuando NSSI sirve para generar sentimientos positivos, refuerzo negativo social, cuando NSSI sirve para evitar demandas interpersonales, y refuerzo positivo social, cuando NSSI sirve para ganar atención o aumentar el apoyo social (Nock y Prinstein, 2004). Muchos de los estudios sobre las razones psicológicas subyacentes al comportamiento de la NSSI se han centrado principalmente en la regulación de las emociones y la reducción de la tensión, pero las funciones sociales de la NSSI también se han descrito en ambos adolescentes (Nock y Prinstein, 2004; Lloyd-Richardson et al., 2007; Hilt et al., 2008a, b; Turner et al., 2012; Muehlenkamp et al., 2013; Zetterqvist et al., 2013) y muestras de adultos (Turner et al., 2012, 2016). La participación de NSSI «para detener los malos sentimientos» fue respaldada por el 56,8% de la muestra de pacientes hospitalizados alemanes, en la que las funciones automáticas se predijeron por experiencias adversas en la infancia (Kaess et al., 2013). La función de auto-castigo fue comúnmente respaldada por adolescentes y adultos en muestras comunitarias y clínicas (Briere y Gil, 1998; Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005; Lloyd-Richardson et al., 2007; Turner et al., 2012; Glenn y Klonsky, 2013; Kaess et al., 2013). Aunque los hombres eran más propensos a participar en NSSI por razones sociales (Claes et al., 2007) y las mujeres para aliviar los estados emocionales negativos y el auto-castigo (Briere y Gil, 1998; Glenn y Klonsky, 2013), no surgieron diferencias significativas de género sobre las funciones de NSSI entre muestras de adolescentes (por ejemplo, Lloyd-Richardson et al., 2007; Calvete et al., 2015). Zetterqvist et al. (2013) encontraron que alrededor del 90% de los adolescentes que cumplían los criterios propuestos para el trastorno de NSSI notificaron con mayor frecuencia funciones negativas automáticas, seguidas de funciones positivas automáticas, y alrededor del 27% informaron funciones sociales. También se encontró una mayor aprobación de las funciones intrapersonales que sociales entre los adultos con trastorno de NSSI (Andover, 2014).

Discusión

El objetivo de este estudio fue revisar la literatura existente sobre NSSI, proporcionando una comprensión preliminar de las principales características. Existe un consenso general de que la NSSI comienza en la adolescencia temprana, con un inicio de edad principal de 12 años. A pesar de que solo unos pocos estudios han investigado NSSI en niños menores de 12 años (Kirchner et al., 2011; Barrocas et al., 2012; Sornberger et al., 2012). La prevalencia es incluso alta entre los adultos, principalmente en muestras de estudiantes universitarios. Los estudios han demostrado una alta variabilidad en las tasas de prevalencia. Parte de esta variabilidad puede explicarse en parte por un interés creciente en el comportamiento del NSSI. Sin embargo, los métodos de evaluación elegidos parecen influir en gran medida en las estimaciones de prevalencia: las listas de verificación parecen proporcionar estimaciones más altas que las preguntas de un solo elemento (Muehlenkamp et al., 2012).

Para superar el sesgo de evaluación mencionado, la investigación futura tendrá que investigar con precisión las percepciones e interpretaciones de los participantes que pueden no reflejar la definición de NSSI proporcionada. En general, se supone que la NSSI es más común entre las mujeres que entre los hombres. Esta suposición no está plenamente respaldada por la bibliografía existente. La autolesión se asocia popularmente con el» corte » y esto podría haber influido en los datos, ya que las mujeres tienen más probabilidades de cortarse a sí mismas que los hombres. La literatura se ha centrado principalmente en muestras de mujeres y la mayor prevalencia de NSSI entre las mujeres podría deberse a una representación excesiva de mujeres (Claes et al., 2007). Los datos de muestras no caucásicas son escasos, pero pueden deberse a un sesgo etnocéntrico que tiende a subestimar el impacto de la cultura en el NSSI. De hecho, tasas similares de prevalencia entre las adolescentes y los métodos utilizados, en muestras chinas, podrían considerarse un reflejo de la influencia de la cultura occidental, y NSSI en grupos minoritarios, como los nativos Americanos (por ejemplo, Kuentzel et al., 2012), podría estar relacionado con rituales culturalmente sancionados (ceremoniales o religiosos). Debido a la escasez de estudios sobre las diferencias raciales o étnicas en el NSSI, su distribución y prevalencia siguen sin estar claras.

En cuanto a la etiología, la relación entre el abuso sexual y el NSSI sigue siendo polémica. La evidencia sugiere que los factores de riesgo adicionales, tanto ambientales como individuales, pueden desempeñar un papel en la etiología de la NSSI: un historial de maltrato infantil y experiencias de vida estresantes podrían representar una vulnerabilidad que interrumpe la función de regulación emocional. Por lo tanto, varias formas de maltrato parecen estar relacionadas con la participación de NSSI en muestras clínicas y no clínicas (por ejemplo, Briere y Gil, 1998; Gratz et al., 2002; Gratz, 2006; Yates et al., 2008; Arens et al., 2012; Auerbach et al., 2014), mientras que los factores individuales podrían desempeñar un papel en el mantenimiento del comportamiento (p. ej., Gratz y Chapman, 2007; Jacobson et al., 2015). Por lo tanto, debe explorarse una posible interacción entre los factores de riesgo. La regulación emocional fue la razón más común para el comportamiento de la NSSI: las personas que se autolesionaron comúnmente informaron experiencias negativas, como depresión, ansiedad y enojo, antes de la NSSI. Para apoyar aún más la función automática, el NSSI resultaría en una reducción de las emociones negativas. Aunque las funciones interpersonales no han recibido tanta atención, tanto los adolescentes como los adultos respaldaron razones sociales para participar en NSSI (por ejemplo, Nock y Prinstein, 2004; Lloyd-Richardson et al., 2007; Hilt et al., 2008b; Zetterqvist et al., 2013). Además, la menor prevalencia de funciones sociales podría explicarse por el hecho de que el NSSI es un acto privado y que la autolesión puede estar aislada socialmente y experimentar emociones negativas que aumentan la probabilidad de nuevos actos para reducir el estado de tensión. La inclusión de un posible trastorno de NSSI en el DSM – 5 se justifica por los beneficios clínicos que se derivarían de una mejor comprensión del comportamiento.

La investigación empírica sobre el trastorno de NSSI ha comenzado recientemente a proporcionar datos relevantes. Sin embargo, está limitada por el uso de los diferentes métodos empleados en la evaluación de los NSSI, y no se previó originalmente para este fin. Existen varios obstáculos importantes con respecto a la validez diagnóstica del NSID. En primer lugar, la delimitación de otros trastornos. El comportamiento autolesivo existió principalmente en el DSM como un síntoma de TLP, pero, aunque NSSI y TLP pueden co-ocurrir, también se presentan de forma independiente (In-Albon et al., 2013). La mayoría de los estudios, centrados en el trastorno de la NSSI en lugar de la TLP, han destacado que la NSSI no es indicativa de TLP y que la coincidencia diagnóstica del trastorno de la NSSI y la TLP fue similar a la que existía en menor grado que la TLP y otros trastornos (Glenn y Klonsky, 2013). Además, la introducción del trastorno de NSSI reconoce la importancia de diferenciar el NSSI del intento de suicidio. Aunque tanto los intentos de suicidio como el NSSI se ajustan a un continuo de comportamientos autolesivos, existen importantes diferencias clínicas entre los comportamientos en etiología, deterioro psiquiátrico, funciones, métodos y curso. El uso de diversos criterios, diferentes metodologías de evaluación y la ausencia de estudios que empleen todos los criterios propuestos en el DSM-5 han impedido el avance en este campo.

Fortalezas y limitaciones

La revisión actual no solo incluye a las mujeres que se autolesionan, sino también a los hombres, y aborda de alguna manera la tergiversación presente en la literatura anterior, que podría explicarse por el hecho de que los hombres se comportan de manera diferente a las mujeres en este contexto. Este estudio solo aborda los vínculos entre NSSI y las raíces biológicas y las discapacidades del desarrollo / intelectuales en parte, y no aborda el tratamiento de NSSI. Nuestra revisión intentó comprender las principales causas y funciones de la ISSN a través de estudios en poblaciones clínicas y no clínicas, pero muchos aspectos siguen sin estar claros, especialmente en lo que respecta a la etiología de la ISSN. Por último, debemos considerar la naturaleza secreta de la autolesión, debido a la cual las tasas de prevalencia pueden considerarse ambiguas. No se incluyeron estudios sobre el tratamiento con NSSI.

Implicaciones para futuras Investigaciones

A pesar de que el comportamiento es más probable que se presente en la adolescencia, la variación en la edad de inicio y en las tasas de prevalencia entre adolescentes y adultos sugiere que puede haber diferentes trayectorias de desarrollo en el NSSI y falta de conocimiento sobre el curso del NSSI: una exploración adicional debe emplear un enfoque longitudinal dirigido a examinar los factores de riesgo y la progresión de un posible trastorno de NSSI. Esta implicación está directamente relacionada con la necesidad de investigación adicional que utilice una variedad de grupos de adultos para obtener tasas de prevalencia precisas, ya que los datos sobre muestras de adultos se han recogido principalmente en instituciones educativas.

Los hallazgos sobre las diferencias de género proporcionaron datos contradictorios que podrían beneficiarse de investigaciones futuras que también consideren otras variables, como la cultura, la escuela y el contagio social. Más investigación sería útil para comprender el curso y los patrones de la NSSI y explorar la NSSI entre el género. La investigación debe extenderse a otras culturas y etnias, con el fin de reconocer la influencia de los factores culturales en estos comportamientos. El comportamiento autolesivo para fines culturalmente sancionados (por ejemplo, rituales religiosos, tatuajes y piercings) no se consideró en el campo de investigación ni se incluyó entre los criterios de diagnóstico propuestos para NSID en el DSM-5. Se requiere la contextualización del comportamiento, así como una exploración de las similitudes y diferencias en las tasas de prevalencia, los métodos y las funciones entre culturas. Aunque los hallazgos sugieren el papel del abuso, la negligencia y la interrupción del apego en el desarrollo potencial del comportamiento de NSSI, la investigación futura podría explorar otras características de las experiencias de maltrato, como la frecuencia, el perpetrador, el tipo de vínculo entre el niño y el abusador y los efectos acumulativos.

Puede haber varias razones para participar en la NSSI y la investigación futura debe investigar el mecanismo subyacente a la NSSI, el papel de las diferencias de género y si las funciones cambian durante el desarrollo para una comprensión más completa del comportamiento. Además, todavía hay varias áreas que requieren más investigación para dar credibilidad al NSSI como un trastorno en sí mismo: sería pertinente proporcionar una delimitación clínica válida del trastorno y desarrollar una herramienta estandarizada para su evaluación con el fin de mejorar la investigación, realizar estudios longitudinales y estudios interculturales y étnicos, pero aún queda trabajo por hacer.

Conclusiones

El NSSI es un fenómeno común entre adolescentes y adultos, asociado con deterioro significativo. A lo largo de los años, el interés por la NSSI creció hasta tal punto que se inició un debate continuo sobre si la NSSI debería considerarse como un diagnóstico por derecho propio y dada su propia categoría. Como resultado, se incluyó en la sección 3 del DSM-5 como una condición que requería estudios adicionales. Este documento proporciona una visión general actualizada sobre las autolesiones, lo que se sabe al respecto y lo que queda por hacer.

Contribuciones de los autores

AC y SC llevaron a cabo el estudio, AC escribe el primer borrador del artículo, PC diseñó el estudio y supervisó el procedimiento y el artículo.

Declaración de Conflicto de Intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.