I rinovirus umani sono la principale causa di infezioni del tratto respiratorio superiore (cioè il comune raffreddore) sia negli adulti che nei bambini 1. In media, gli adulti sperimentano un’infezione da rhinovirus ogni anno, mentre, nei bambini piccoli, è un evento più frequente. Sebbene le infezioni da rinovirus siano limitate al comune raffreddore nella maggior parte dei casi, sono anche una causa frequente di sinusite acuta e otite media (che successivamente porta a un uso eccessivo di antibiotici). Il tropismo e la replicazione del rhinovirus, tuttavia, non è limitato al tratto respiratorio superiore. È stato riconosciuto che i rinovirus possono replicarsi nel tratto respiratorio inferiore e portare a malattie del tratto respiratorio inferiore, in particolare negli anziani, nei pazienti immunocompromessi e nei bambini. È stato anche stabilito che i rinovirus contribuiscono alla maggior parte delle esacerbazioni asmatiche sia negli adulti che nei bambini e a quasi la metà di tutte le esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Date le difficoltà tecniche legate all’isolamento del rinovirus nelle colture cellulari, è stato solo negli ultimi anni, con l’avvento del rilevamento del genoma virale tramite RT-PCR, che è emersa una comprensione più chiara dell’impatto di queste infezioni 2.

Nei neonati, le malattie respiratorie virali acute sono la principale causa di morbilità e mortalità. Diversi recenti studi basati sulla comunità di neonati ad alto rischio di atopia o di quelli che frequentano l’asilo nido hanno costantemente trovato che i rinovirus sono i virus più frequenti associati a infezioni respiratorie acute o malattie del respiro sibilante 3-5. Il ruolo principale dei rinovirus nell’infanzia è stato recentemente confermato in uno studio di coorte di nascita di neonati altrimenti sani, che sono stati studiati alla prima infezione respiratoria acuta con tosse o respiro sibilante 6. Inoltre, la potenziale gravità delle malattie associate al rhinovirus è stata dimostrata da serie di casi che descrivono bronchiolite, polmonite e affanno nei neonati ricoverati con infezione da rhinovirus 7-10.

In questo numero dell’European Respiratory Journal (ERJ), Jartti et al. 11 presentare uno studio sull’eziologia virale delle malattie respiratorie in un sottogruppo di neonati dello studio Childhood Origins of ASThma (COAST), uno studio prospettico di coorte di nascita che ha arruolato newborns 300 neonati del Wisconsin (USA) che erano ad aumentato rischio di sviluppare asma (cioè almeno un genitore con allergie e/o asma). Gli autori si sono concentrati sui bambini che erano frequentemente malati (27 bambini su 285), cioè quelli che avevano cinque o più malattie respiratorie da moderate a gravi durante il loro primo anno di vita. Jartti et al. 11 ha rilevato che in questo gruppo di pazienti, i rinovirus erano i virus più comunemente rilevati nei lavaggi nasali (rilevati nel 61% dei casi di malattie respiratorie da moderate a gravi e nel 43% delle malattie lievi). Le infezioni da rhinovirus si sono verificate presto nella vita, con l’età media alla prima infezione da rhinovirus di 4 mesi. Di solito erano associati a respiro sibilante, avevano una gravità simile ad altre infezioni, come il virus respiratorio sinciziale (RSV) e, curiosamente, erano il risultato di reinfezioni, cioè due infezioni consecutive da rhinovirus in un neonato erano solitamente causate da due ceppi diversi e non da un’infezione prolungata con un ceppo virale.

Quali sono i messaggi importanti da prendere da questo studio? Lo studio di Jartti et al. 11 aggiunge alla crescente evidenza che i rinovirus svolgono un ruolo finora sottovalutato nella morbilità respiratoria nell’infanzia. In secondo luogo, dimostra che almeno nella popolazione studiata, le infezioni ricorrenti da rinovirus non sono il risultato di infezioni croniche e persistenti, ma sono il risultato di reinfezioni con diversi sierotipi. Poiché >sono stati caratterizzati 100 sierotipi e poiché la maggior parte di essi circolano nella comunità, si prevede che la reinfezione si verifichi per tutta la vita. Certamente, una certa protezione crociata esiste fra i sierotipi vicini ma questo ha un effetto limitato globale dato la grande variabilità della proteina virale 1 del capside e di altre glicoproteine virali di superficie mirate a dalla risposta immunitaria. Inoltre, sono stati recentemente identificati nuovi sottotipi di rinovirus 12-14, evidenziando la potenziale capacità di questi virus di diversificare e di sfuggire alle risposte immunitarie preesistenti. Pertanto, la diversità dei ceppi circolanti e la limitata capacità della precedente immunità di proteggere contro la reinfezione sono determinanti chiave da considerare per qualsiasi strategia volta a prevenire o trattare le infezioni da rinovirus nei neonati.

Nonostante queste osservazioni, diverse domande riguardanti le infezioni da rhinovirus nell’infanzia rimangono senza risposta. Ancora più importante, il significato clinico della rilevazione di rinovirus in campioni respiratori da neonati non è stato ancora chiaramente stabilito. Nello studio di Jartti et al. 11, i rinovirus erano i virus più comuni rilevati non solo durante i periodi di malattia ma anche durante le visite asintomatiche (dove sono stati rilevati nel 35% dei casi). Queste cifre sono in accordo con altri studi, che hanno trovato che i campioni respiratori dal 11-20% dei bambini asintomatici al momento del campionamento erano positivi per rhinovirus 4, 15-17. Queste infezioni asintomatiche possono rappresentare RNA residuo da una precedente infezione sintomatica (anche se i risultati di Jartti et al. 11 sostengono contro questa ipotesi), l’inizio di un’infezione sintomatica in via di sviluppo o possono semplicemente riflettere il fatto che lo spettro delle infezioni da rhinovirus include episodi con malattia clinica minima. Un recente studio prospettico di coorte di nascita basato sulla comunità di neonati ad alto rischio di atopia ha fornito informazioni importanti su questo problema; Kusel et al. 4 rischi attribuibili calcolati per ciascun virus rilevato, ad esempio la percentuale di infezione attribuibile a un particolare virus. È stato riscontrato che il 47% delle infezioni delle vie respiratorie superiori e il 32% delle infezioni delle vie respiratorie inferiori nei neonati erano attribuibili ai rinovirus. In confronto, solo il 3% delle infezioni respiratorie superiori e il 10% delle infezioni respiratorie inferiori erano attribuibili alla VRS. Sfortunatamente, tali informazioni mancano dalla carta di Jartti et al. 11, ma si potrebbe stimare che circa un quarto delle malattie respiratorie da moderate a gravi (tasso di rilevamento del rhinovirus nelle malattie respiratorie da moderate a gravi meno tasso di rilevamento del rhinovirus durante le visite asintomatiche) erano attribuibili ai rinovirus.

Le prove attuali non lasciano dubbi sul fatto che i rinovirus siano associati a una significativa morbilità respiratoria nei neonati. Resta ora da studiare cosa determina la gravità della malattia in un particolare bambino. Le differenze nel virus o nella suscettibilità dell’ospite (ad esempio l’immunità preesistente) possono svolgere un ruolo. Lavori recenti hanno suggerito che nuovi sottogruppi di rhinovirus possono essere associati a specifiche manifestazioni cliniche 12-14. Tuttavia, manca una prova definitiva di questo concetto, anche se è riconosciuto che gli enterovirus, che condividono un’organizzazione genomica simile, includono varianti con diverso tropismo e fenotipo clinico. Al contrario, vi è una chiara evidenza che esistono fattori genetici, ambientali e immunologici che influenzano la manifestazione clinica di qualsiasi infezione virale. I pazienti asmatici, ad esempio, mostrano una maggiore suscettibilità alle infezioni virali, in particolare ai rinovirus 18, 19. Se una maggiore suscettibilità alle infezioni da rhinovirus potrebbe svolgere un ruolo nella popolazione a rischio studiata da Jartti et al. 11 deve essere considerato. Ulteriori ricerche dovrebbero riguardare il contributo relativo dei fattori virali e dell’ospite e consentire una migliore comprensione del ruolo fisiopatologico delle infezioni da rinovirus nell’infanzia.

Quindi cosa significano questi risultati per il pediatra nella pratica clinica? La rilevazione dei rinovirus cambierà la gestione dei bambini con infezioni respiratorie? Sebbene sia stata proposta l’implementazione di test di rilevamento rapido del picornavirus per la diagnosi clinica delle infezioni respiratorie in pazienti pediatrici con bronchiolite 8, mancano le prove che tale pratica influenzerà la gestione clinica. Al contrario, è ben stabilito che la diagnosi rapida dell’influenza o dell’infezione da RSV nei bambini ha un impatto significativo sul processo decisionale del medico e questi test vengono utilizzati di routine 20.

“respiro sibilante con rhinovirus” sarà implementato in algoritmi che predicono lo sviluppo dell’asma? Lemanske et al. 3 hanno già fornito importanti informazioni prognostiche per il medico praticante in merito a questo problema. Hanno dimostrato che nei bambini ad aumentato rischio di sviluppare asma, il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo di dispnea prescolare è l’insorgenza di malattie sintomatiche di rinovirus durante l’infanzia; il 63% dei bambini che hanno sibilato durante la stagione del rhinovirus ha continuato a sibilare nel terzo anno di vita, rispetto al 20% che ha sibilato durante la stagione RSV. Tuttavia, questi risultati e il loro potenziale impatto sull’asma della prima infanzia devono essere convalidati in popolazioni infantili non selezionate. In questa fase, potrebbe quindi essere troppo presto per trarre conclusioni definitive sul ruolo della diagnosi di rinovirus nella pratica clinica quotidiana.

In sintesi, il documento di Jartti et al. 11 sottolinea il ruolo principale delle infezioni da rhinovirus nei primi anni di vita. Nella mente della maggior parte dei pediatri, il rhinovirus non è pronto a competere con il virus respiratorio sinciziale, il leader finora incontrastato delle infezioni virali nell’infanzia. Tuttavia, lo screening sistematico per il rhinovirus potrebbe cambiare le percezioni e portarci a rivisitare questo dogma. Il perdente sta sfidando il leader. Pediatri: attenzione e attenzione ai rinovirus!