humane rhinovirus er den førende årsag til øvre luftvejsinfektioner (dvs.forkølelse) hos både voksne og børn 1. I gennemsnit oplever voksne en rhinovirusinfektion hvert år, mens det hos små børn er en hyppigere forekomst. Selvom rhinovirusinfektioner i de fleste tilfælde er begrænset til forkølelse, er de også en hyppig årsag til akut bihulebetændelse og otitis media (hvilket efterfølgende fører til overforbrug af antibiotika). Rhinovirus tropisme og replikation er imidlertid ikke begrænset til det øvre luftveje. Det er blevet anerkendt, at rhinovirus kan replikere i de nedre luftveje og føre til sygdomme i de nedre luftveje, især hos ældre, hos immunkompromitterede patienter og hos børn. Det er også blevet fastslået, at rhinovirus bidrager til størstedelen af astmaforværringer hos både voksne og børn og til næsten halvdelen af alle kroniske obstruktiv lungesygdom (COPD) eksacerbationer. I betragtning af de tekniske vanskeligheder, der er forbundet med isolering af rhinovirus i cellekulturer, det har kun været i de senere år, med fremkomsten af viral genomdetektion via RT-PCR, at der er opstået en klarere forståelse af virkningen af disse infektioner 2.

hos spædbørn er akutte virale luftvejssygdomme den største årsag til sygelighed og dødelighed. Flere nylige samfundsbaserede undersøgelser af spædbørn med høj risiko for atopi eller dem, der deltager i dagpleje, har konsekvent fundet, at rhinovirus er de hyppigste vira forbundet med akutte luftvejsinfektioner eller hvæsende sygdomme 3-5. Rhinoviruses førende rolle i spædbarnet blev for nylig bekræftet i en fødselskohortestudie af ellers sunde spædbørn, der blev undersøgt ved den første akutte luftvejsinfektion med hoste eller hvæsen 6. Derudover er den potentielle sværhedsgrad af rhinovirus-associerede sygdomme blevet påvist ved case-serier, der beskriver bronchiolitis, lungebetændelse og hvæsende sygdomme hos indlagte spædbørn med rhinovirusinfektion 7-10.

i dette nummer af European Respiratory Journal (ERJ), Jartti et al. 11 præsentere en undersøgelse af viral ætiologi af luftvejssygdomme i en undergruppe af spædbørn fra childhood Origins of ASThma (COAST) – undersøgelse, en prospektiv fødselskohortestudie, der indskrev 300 nyfødte fra Viconsin (USA), der havde øget risiko for at udvikle astma (dvs.mindst en forælder med allergi og/eller astma). Forfatterne fokuserede på spædbørn, der ofte var syge (27 spædbørn ud af 285), dvs.dem, der havde fem eller flere moderate til svære luftvejssygdomme i løbet af deres første leveår. Jartti et al. 11 fandt, at rhinovirus i denne gruppe af patienter var de mest almindeligt påviste vira i næsevask (påvist i 61% af tilfældene med moderat til svær luftvejssygdom og hos 43% af milde sygdomme). Rhinovirusinfektioner forekom tidligt i livet, hvor gennemsnitsalderen ved første rhinovirusinfektion var 4 måneder. De var normalt forbundet med hvæsen, havde sværhedsgrad svarende til andre infektioner, såsom respiratorisk syncytialvirus (RSV), og interessant nok var resultatet af reinfektioner, dvs. to på hinanden følgende rhinovirusinfektioner hos et spædbarn var normalt forårsaget af to forskellige stammer og ikke af en langvarig infektion med en virusstamme.

Hvad er de vigtige budskaber at tage fra denne undersøgelse? Undersøgelsen af Jartti et al. 11 tilføjer til det stigende bevis for, at rhinovirus spiller en hidtil undervurderet rolle i respiratorisk sygelighed i spædbarnet. For det andet viser det, at tilbagevendende rhinovirusinfektioner i det mindste i den undersøgte befolkning ikke er resultatet af kroniske, vedvarende infektioner, men er resultatet af reinfektioner med forskellige serotyper. Da > 100 serotyper er blevet karakteriseret, og da de fleste af dem cirkulerer i samfundet, forventes reinfektion at forekomme gennem hele livet. Sikkert, der findes en vis krydsbeskyttelse mellem tætte serotyper, men dette har en samlet begrænset effekt i betragtning af den store variation af viralt kapsidprotein 1 og andre overfladevirus glycoproteiner målrettet mod immunresponset. Derudover er nye rhinovirus-undertyper for nylig blevet identificeret 12-14, hvilket fremhæver disse virussers potentielle evne til at diversificere og undslippe allerede eksisterende immunresponser. Mangfoldigheden af cirkulerende stammer og den begrænsede evne af tidligere immunitet til at beskytte mod reinfektion er således vigtige determinanter, der skal overvejes for enhver strategi, der sigter mod at forebygge eller behandle rhinovirusinfektioner hos spædbørn.

På trods af disse observationer forbliver flere spørgsmål vedrørende rhinovirusinfektioner i barndommen ubesvarede. Vigtigst er den kliniske betydning af påvisning af rhinovirus i åndedrætsprøver fra spædbørn endnu ikke klart fastslået. I undersøgelsen af Jartti et al. 11, rhinovirus var de mest almindelige vira, der blev påvist ikke kun i perioder med sygdom, men også under asymptomatiske besøg (hvor de blev påvist i 35% af tilfældene). Disse tal er i overensstemmelse med andre undersøgelser, som har fundet, at respiratoriske prøver fra 11-20% af spædbørn asymptomatiske på tidspunktet for prøveudtagning var positive for rhinovirus 4, 15-17. Disse asymptomatiske infektioner kan repræsentere rest-RNA fra en tidligere symptomatisk infektion (skønt resultaterne af Jartti et al. 11 argumenterer imod denne hypotese), begyndelsen på en udviklende symptomatisk infektion, eller de kan simpelthen afspejle det faktum, at spektret af rhinovirusinfektioner inkluderer episoder med minimal klinisk sygdom. En nylig prospektiv samfundsbaseret fødselskohortestudie af spædbørn med høj risiko for atopi gav vigtige oplysninger om dette problem; Kusel et al. 4 beregnede risici, der kan henføres til hver virus, der opdages, f.eks. andelen af infektion, der kan henføres til en bestemt virus. Det blev fundet, at 47% af øvre luftvejsinfektioner og 32% af nedre luftvejsinfektioner hos spædbørn skyldtes rhinovirus. Til sammenligning kunne kun 3% af øvre luftvejsinfektioner og 10% af nedre luftvejsinfektioner tilskrives RSV. Desværre mangler sådanne oplysninger i papiret fra Jartti et al. 11, Men det kunne estimeres, at ca.en fjerdedel af de moderate til svære luftvejssygdomme (rhinovirusdetekteringshastighed i moderat til svær luftvejssygdomme minus rhinovirusdetekteringshastighed under asymptomatiske besøg) kunne tilskrives rhinovirus.

nuværende beviser efterlader ingen tvivl om, at rhinovirus er forbundet med signifikant respiratorisk morbiditet hos spædbørn. Det skal nu undersøges, hvad der bestemmer sygdommens sværhedsgrad hos et bestemt spædbarn. Forskelle i virus eller modtagelighed hos værten (f.eks. eksisterende immunitet) kan spille en rolle. Nyligt arbejde har antydet, at nye rhinovirus-undergrupper kan være forbundet med specifikke kliniske manifestationer 12-14. Imidlertid, endeligt bevis for dette koncept mangler, skønt det erkendes, at enterovirus, der deler lignende genomisk organisation, inkluderer varianter med forskellig tropisme og klinisk fænotype. I modsætning hertil er der klare tegn på, at der er genetiske, miljømæssige og immunologiske faktorer, der påvirker den kliniske manifestation af enhver virusinfektion. Astmatiske patienter viser for eksempel en øget modtagelighed for virusinfektioner, især for rhinovirus 18, 19. Hvorvidt en øget modtagelighed over for rhinovirusinfektioner kunne spille en rolle i risikopopulationen undersøgt af Jartti et al. 11 skal tages i betragtning. Yderligere forskning bør adressere det relative bidrag fra virale og værtsfaktorer og muliggøre en bedre forståelse af den patofysiologiske rolle rhinovirusinfektioner i spædbarnet.

så hvad betyder disse fund for børnelægen i klinisk praksis? Vil påvisning af rhinovirus ændre håndteringen af børn med luftvejsinfektioner? Selvom implementering af hurtige picornavirus-detektionsanalyser er blevet foreslået til klinisk diagnose af luftvejsinfektioner hos pædiatriske patienter med bronchiolitis 8, mangler beviset for, at en sådan praksis vil påvirke klinisk behandling. Omvendt er det veletableret, at den hurtige diagnose af infektion hos børn har en betydelig indvirkning på lægernes beslutningstagning, og disse tests anvendes rutinemæssigt 20.

vil” hvæsen med rhinovirus ” implementeres i algoritmer, der forudsiger udviklingen af astma? Lemanske et al. 3 har allerede givet vigtige prognostiske oplysninger til den praktiserende læge med hensyn til dette problem. De har vist, at hos spædbørn med øget risiko for at udvikle astma er den væsentligste risikofaktor for udvikling af børnehavepustning forekomsten af symptomatiske rhinovirussygdomme i barndommen; 63% af spædbørn, der hvæsede i rhinovirussæsonen, fortsatte med at hvæse i det tredje leveår sammenlignet med 20%, der hvæsede i RSV-sæsonen. Imidlertid, disse fund og deres potentielle indvirkning på astma i den tidlige barndom skal valideres i ikke-valgte spædbarnspopulationer. På dette stadium kan det derfor være for tidligt at drage faste konklusioner om rollen som rhinovirusdiagnose i daglig klinisk praksis.

sammenfattende papiret af Jartti et al. 11 understreger den store rolle rhinovirusinfektioner i det tidlige liv. I tankerne hos de fleste børnelæger er rhinovirus ikke klar til at konkurrere med respiratorisk syncytialvirus, den hidtil ubestridte leder af virusinfektioner i barndommen. Imidlertid kan systematisk screening for rhinovirus ændre opfattelsen og få os til at revidere denne dogme. Underdog udfordrer lederen. Børnelæger: vær opmærksom og pas på rhinovirus!